Streszczenie
Przypadek 1
67-letni mężczyzna zgłosił się na wizytę kontrolną w związku z zaburzeniami erekcji (ED – erectile dysfunction). Trzy miesiące wcześniej lekarz przepisał mu syldenafil do stosowania doustnie w dawce 25mg w razie potrzeby przed aktywnością seksualną, nie częściej niż raz na 24h. Pacjent został także pouczony, że w przypadku gdyby dawka 25 mg okazała się nieskuteczna, może przyjąć 50 mg (2 przepisane tabletki). Pacjent podaje, że chociaż kilka razy stosował lek w dawce 50 mg, nie wywołał on erekcji. Związek z żoną ocenia jako satysfakcjonujący i podaje, że przed przyjęciem leku przeznaczali dużo czasu na odpowiednią stymulację seksualną. Pacjent czuje się sfrustrowany. Pyta o dodatkowe możliwości leczenia zaburzeń erekcji. Pytanie
Który z poniższych sposobów postępowania jest najwłaściwszym następnym krokiem w leczeniu zaburzeń erekcji u tego pacjenta?
a. Kontynuacja stosowania syldenafilu w obecnej dawce, poinstruowanie pacjenta, że syldenafil nie wywoła erekcji bez pobudzenia seksualnego oraz zalecenie, aby przyjmował lek na pusty żołądek na co najmniej godzinę przed aktywnością seksualną
b. Zwiększenie dawki syldenafilu do 100 mg
c. Kontynuacja stosowania syldenafilu w obecnej dawce oraz dołączenie leku w formie wstrzyknięć do ciał jamistych prącia
d. Przerwanie stosowania syldenafilu i rozpoczęcie stosowania leku w formie wstrzyknięć do ciał jamistych prącia
e. Przerwanie stosowania syldenafilu i skierowanie pacjenta na psychoterapię Dyskusja
Pacjenci często przyjmują syldenafil i inne inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (PDE-5) w niewłaściwy sposób. Aby syldenafil był skuteczny, trzeba go przyjmować na pusty żołądek na co najmniej godzinę przed stosunkiem. W przeciwieństwie do leków wstrzykiwanych do prącia oraz alprostadylu podawanego do cewki moczowej [w Polsce ta postać leku jest niedostępna – przyp. red.] inhibitory PDE-5 nie wywołują erekcji bez wcześniejszego pobudzenia seksualnego. Badania wykazały, że u blisko połowy pacjentów, u których leczenie syldenafilem początkowo zawiodło, lek ten okazał się skuteczny, gdy został zastosowany zgodnie z instrukcjami lekarza. Syldenafil przyjmuje się w dawce od 25 do 100 mg, jednak w omawianym przypadku nie należy zwiększać dawki, dopóki nie zostanie ustalone, że pacjent prawidłowo stosuje lek. Niewłaściwe byłoby również dołączenie do leczenia inhibitorem PDE-5 leku wstrzykiwanego do ciał jamistych prącia, ponieważ leki te w połączeniu mogą spowodować działania niepożądane. Zastąpienie syldenafilu lekiem wstrzykiwanym do prącia byłoby uzasadnione, gdyby u pacjenta wystąpiło przeciwwskazanie do stosowania inhibitorów PDE-5 lub gdyby właściwie stosowany inhibitor PDE-5 był nieskuteczny. Perłowa zasada
Syldenafil nie wywoła erekcji bez pobudzenia seksualnego i jest nieskuteczny, jeżeli nie zostanie przyjęty na pusty żołądek na co najmniej godzinę przed aktywnością seksualną. Instruowanie pacjentów, w jaki sposób należy przyjmować syldenafil, często pozwala na uzyskanie sukcesu terapeutycznego pomimo wcześniejszego niepowodzenia leczenia. Przypadek 2
70-letni mężczyzna zgłasza stopniowe osłabienie siły strumienia moczu, uczucie parcia na mocz, niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego oraz nykturię 2-3 razy w ciągu nocy. W wywiadzie pacjent zgłasza przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz objawową zaćmę. W badaniu przedmiotowym gruczoł krokowy jest spoisty i symetrycznie powiększony do ok. 30 cm3 (prawidłowy gruczoł krokowy ma objętość ok. 20 cm3 , czyli jest w przybliżeniu wielkości orzecha włoskiego). Wynik przesiewowego oznaczenia swoistego antygenu gruczołu krokowego (PSA – prostate-specific antigen) w ciągu ostatniego roku był prawidłowy. W badaniu mikroskopowym moczu stwierdzono 2 leukocyty w polu widzenia pod dużym powiększeniem (zakres referencyjny 1-3), a stężenie kreatyniny w surowicy było prawidłowe i wynosiło 1,2 mg/dl (zakres referencyjny 0,8-1,3 mg/dl [aby przeliczyć stężenie na µmol/l, należy pomnożyć przez 88,4]). Pacjent pyta, jakie są możliwości leczenia występujących u niego objawów ze strony układu moczowego. Pytanie
Który sposób leczenia należy wybrać u tego pacjenta?
a. Rozpoczęcie stosowania tamsulozyny doustnie w dawce 0,4 mg/24h
b. Rozpoczęcie stosowania doksazozyny doustnie w dawce 1mg/24h
c. Rozpoczęcie stosowania finasterydu doustnie w dawce 5mg/24h
d. Skierowanie pacjenta do urologa w celu inwazyjnego leczenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego
e. Skierowanie pacjenta do okulisty w celu operacyjnego leczenia zaćmy Dyskusja
U pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (BPH – benign prostatic hyperplasia) jako leczenie pierwszego rzutu rozważa się zwykle stosowanie antagonistów receptora α1-adrenergicznego, takich jak tamsulozyna i doksazozyna. W omawianym przypadku sytuację komplikuje fakt współistnienia u pacjenta zaćmy. U większości pacjentów z BPH finasteryd i inne inhibitory 5-α-reduktazy nie są leczeniem pierwszego rzutu. Wielu pacjentów wybiera zachowawcze leczenie BPH przed rozważeniem konsultacji urologicznej w celu leczenia inwazyjnego. Mimo to lekarze powinni znać wskazania do niezwłocznego leczenia inwazyjnego, które obejmują objawy o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, utrzymujący się makroskopowy krwiomocz, retencję moczu, niewydolność nerek spowodowaną przez BPH, kamicę pęcherza moczowego oraz nawracające zakażenia dróg moczowych. W przypadku pacjentów z zaćmą trzeba pamiętać o ryzyku wystąpienia śródoperacyjnego zespołu wiotkiej tęczówki (IFIS – intraoperative floppy iris syndrome), czyli potencjalnie poważnego zwężenia źrenicy i wyginania się tęczówki podczas operacji oka. Retrospektywne badanie kohortowe, obejmujące ponad 96 tys. pacjentów, ujawniło istotny wzrost częstości występowania chirurgicznych zdarzeń niepożądanych wśród pacjentów, którzy otrzymywali tamsulozynę w ciągu 14 dni przed operacją zaćmy. Wszystkie leki z grupy antagonistów receptora α1-adrenergicznego mogą powodować wystąpienie IFIS. American Academy of Ophthalmology zaleca, aby u pacjentów z zaćmą przed rozpoczęciem długoterminowego leczenia α-adrenolitykiem rozważyć operacyjne leczenie zaćmy, a także aby zgłaszać stosowanie tych leków okulistom przed przeprowadzeniem jakiejkolwiek operacji oka. Perłowa zasada
Stosowanie tamsulozyny wiąże się z występowaniem śródoperacyjnego zespołu wiotkiej tęczówki. U pacjentów z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego i zaćmą należy rozważyć przeprowadzenie operacji zaćmy przed rozpoczęciem długoterminowego leczenia antagonistą receptora α1-adrenergicznego. Pacjenci, którzy przyjmują α-adrenolityk, powinni poinformować o tym okulistę przed poddaniem się jakiejkolwiek operacji oka.
Dodaj do ulubionych