Stabilna choroba wieńcowa w podeszłym wieku – farmakoterapia

Kwas acetylosalicylowy
European Society of Cardiology (ESC) zaleca stosowanie kwasu acetylosalicylowego (ASA) w dawce 75-150 mg/24h u wszystkich pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową (klasa zaleceń I, poziom dowodów A). Lekarze często obawiają się, że u pacjentów w podeszłym wieku ASA może spowodować wystąpienie powikłań krwotocznych ze strony układu nerwowego lub pokarmowego. Czy powyższe obawy są uzasadnione? Z opublikowanej w „British Medical Journal” w 2002 r. metaanalizy 287 badań z zastosowaniem leków antyagregacyjnych jednoznacznie wynika, że przyjmowanie ASA przez pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową jest korzystne i skutkuje 33% redukcją występowania ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego niezakończone zgonem). U pacjentów stosujących ASA zaobserwowano wprawdzie dwukrotny wzrost częstości występowania krwawień do przewodu pokarmowego, pozostaje on jednak niewielki w liczbach bezwzględnych, a ryzyko jest akceptowalne, biorąc pod uwagę korzyści ze stosowania leku. W badaniu SAPAT (Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial), w którym uczestniczyło 2035 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, w grupie otrzymujących ASA zaobserwowano istotną redukcję powikłań sercowo-naczyniowych (o 34% zmniejszyła się częstość występowania pierwotnego punktu końcowego w postaci zawału mięśnia sercowego i nagłego zgonu sercowego), której nie towarzyszył wzrost istotnych klinicznie krwawień, w tym udarów krwotocznych mózgu. W innym badaniu ryzyko względne udaru krwotocznego u osób przyjmujących ASA wzrosło o 30%, ale występowanie tego powikłania dotyczyło mniej niż 1 na 1000 chorych stosujących ten lek w dawce ≥75mg na dobę. U chorych z miażdżycą tętnic wieńcowych korzystny efekt stosowania ASA polega także na udokumentowanym zmniejszeniu częstości występowania udaru mózgu o etiologii niedokrwiennej. W badaniu Women’s Health Initiative oceniano wpływ ASA na umieralność w grupie 8928 kobiet między 50. a 79. r.ż. ze stabilną chorobą układu krążenia, definiowaną jako występowanie co najmniej jednego z poniższych: przebyty zawał mięśnia sercowego, przebyty udar mózgu/incydent przejściowego niedokrwienia mózgu, dławica piersiowa w wywiadzie lub obecnie, przebyta rewaskularyzacja wieńcowa. W porównaniu z grupą stosujących placebo w grupie przyjmujących ASA umieralność całkowita była o 14% niższa, a umieralność z przyczyn sercowo-naczyniowych o 25% niższa. Stosowanie ASA w grupie pacjentów ≥80. r.ż. wymaga ostrożności, szczególnie gdy przyjmują oni też niesteroidowe leki przeciwzapalne lub doustne leki przeciwzakrzepowe. U tych pacjentów zalecane jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, tj. 75 mg/24h. Statyny
Statyny to jedna z najlepiej przebadanych grup leków. Udowodniono, że są przydatne w prewencji wtórnej i pierwotnej powikłań sercowo-naczyniowych. Niestety, w tych badaniach populacja pacjentów w podeszłym wieku była nieliczna, co nie pozwalało na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Pierwszym badaniem, które potwierdziło w prospektywny sposób korzyści z zastosowania statyny, było badanie SAGE (Study Assessing Goals in the Elderly), które objęło 893 pacjentów w wieku 65-85 lat ze stabilną chorobą wieńcową, leczonych ambulatoryjnie, z co najmniej 1 epizodem istotnego niedokrwienia odnotowanym w 48-godzinnym badaniu holterowskim oraz stężeniem cholesterolu LDL wynoszącym 100-250 mg/dl. Intensywne leczenie statyną (80 mg atorwastatyny) było w tej grupie korzystniejsze pod względem redukcji umieralności niż leczenie konwencjonalne (40 mg prawastatyny), przy podobnym profilu bezpieczeństwa. Nie zaobserwowano jednak różnic pod względem redukcji epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego w obserwacji 12-miesięcznej. Rozbieżność ta jest prawdopodobnie skutkiem różnic w patofizjologii epizodu stabilnej dławicy piersiowej i ostrych zespołów wieńcowych. Do występowania przejściowego niedokrwienia miokardium przyczynia się zaburzona funkcja śródbłonka wpływająca negatywnie, tj. naczyniokurcząco, na napięcie mięśniówki tętnic wieńcowych. Natomiast czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu zespołu wieńcowego jest niestabilność blaszek miażdżycowych nasilająca się wraz ze wzrostem stężenia lipidów we krwi. Prawastatyna stosowana w mniejszej dawce działa stabilizująco na śródbłonek, jednak nie zmniejsza stężenia cholesterolu LDL tak skutecznie, jak atorwastatyna w dużej dawce. Badanie SAGE było wyjątkowe nie tylko ze względu na włączenie osób w podeszłym wieku, ale również z uwagi na znaczny, tj. 30% odsetek kobiet. Wykazało, iż kobiety w podeszłym wieku, mimo że są obciążone większym ryzykiem zgonu i zawału mięśnia sercowego niż mężczyźni oraz rzadziej leczone lekami antyagregacyjnymi i statynami, odnoszą podobną korzyść ze stosowania statyn. Co najważniejsze, statyny zarówno w małej, jak i dużej dawce były dobrze tolerowane, a najczęstsze działanie niepożądane stanowiła mialgia, obserwowana u ok. 3% chorych. Nie odnotowano przypadków rabdomiolizy. Wzrost stężenia enzymów wątrobowych obserwowano u 4,3% leczonych atorwastatyną i u 0,2% leczonych prawastatyną. We wszystkich przypadkach wartości wróciły do normy w badaniu kontrolnym lub po odstawieniu leku. Wyniki analizy badania TNT (Treating to New Targets) były analogiczne. Ok. 10 tys. chorych (w tym 3809 ≥65. r.ż.) ze stabilną chorobą wieńcową i stężeniem cholesterolu LDL <130 mg/dl przydzielono losowo do grup leczonych 10 mg lub 80 mg atorwastatyny. Częstość występowania złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, zatrzymanie krążenia niezakończone zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem) była istotnie mniejsza w grupie leczonych intensywnie. Odsetek chorych, u których utrzymywały się podwyższone aktywności aminotransferaz (co najmniej 3 razy powyżej górnej granicy normy), wynosił 1,3% u leczonych intensywnie i 0,1% u leczonych konwencjonalnie. Nie stwierdzono utrzymywania się zwiększonej aktywności (co najmniej 10 razy powyżej górnej granicy normy) kinazy kreatynowej. Co ważne, zaburzenia funkcji wątroby u starszych pacjentów były podobne do stwierdzanych u osób młodszych. Warto zauważyć, że stosując statynę w dużych dawkach u pacjentów w podeszłym wieku, osiągnięto taki sam efekt, jeśli chodzi o redukcję występowania powikłań sercowo-naczyniowych, jak przy stosowaniu dawki mniejszej u osób młodszych. Świadczy to o znacznie podwyższonym ryzyku wyjściowym w populacji osób w podeszłym wieku.