Bezpieczeństwo stosowania warenikliny u chorych psychicznie

Institute for Safe Medication Practices (ISMP) opublikował przegląd poważnych działań niepożądanych związanych z warenikliną, które uzyskał ze zgłoszeń składanych do Food and Drug Administration (FDA). Raport ISMP szczególnie podkreśla psychiczne działania niepożądane u chorych z obecnymi wcześniej zaburzeniami psychicznymi. Stosowanie warenikliny u osób bez zaburzeń psychicznych prawdopodobnie jest bezpieczne, jednak u chorych psychicznie jest kontrowersyjne, a brak danych uniemożliwia obecnie wyciągnięcie stanowczych wniosków. Podczas gdy dalsze badania prospektywne oceniające stosowanie warenikliny u chorych psychicznie mogą być niewskazane, na podstawie dostępnych informacji nie można w pełni wyjaśnić skutków działania warenikliny u chorych psychicznie. Dlatego uzasadniona jest ostrożność przy jej stosowaniu w tej populacji. Zaleca się przerwanie leczenia warenikliną u każdego pacjenta, który zgłasza wystąpienie nowych objawów psychicznych.

Wprowadzenie

W Stanach Zjednoczony tytoń pali 45 milionów osób, z których rocznie z tego powodu umiera prawie 440 000. Jest to 20% zgonów w Stanach Zjednoczonych. Cierpiący na choroby psychiczne częściej palą tytoń niż inni chorzy (59,0 vs 39,1%). Te dane uwydatniają potrzebę bezpiecznych i skutecznych metod wspomagających zaprzestanie palenia, zwłaszcza u chorych psychicznie. Próby zaprzestania palenia są częstsze, jeżeli są inspirowane przez lekarza i częściej kończą się sukcesem, gdy są wspomagane farmakologicznie. Wareniklina, najnowszy zatwierdzony przez FDA lek wspomagający zaprzestanie palenia i pierwszy należący do klasy częściowych agonistów acetylocholinergicznych receptorów nikotynowych (nAChR) α4β2, została wprowadzona na rynek w 2006 r.
Od czasu zatwierdzenia warenikliny przez FDA, w mediach pojawiały się doniesienia o związanych z nią samobójstwach i próbach samobójczych. Na temat bezpieczeństwa warenikliny opublikowano opisy przypadków, raport Institute for Safe Medication Practice (ISMP) oraz nowe ostrzeżenia FDA. Te nowe informacje mogą wywoływać obawy przed jej stosowaniem u osób z chorobą psychiczną w wywiadzie, mimo lepszej skuteczności i mniejszych kosztów w stosunku do poprzednich terapii. W tym artykule omówiono niedawno ujawnione ryzyko leczenia warenikliną i sformułowano szczególne zalecenia dotyczące roli warenikliny w zaprzestaniu palenia przez chorych psychicznie.

Skuteczność warenikliny

W badaniach klinicznych, po których wareniklina weszła na rynek, wykazano, że – w porównaniu z placebo i bupropionem o przedłużonym uwalnianiu (SR) – stosowanie warenikliny wiązało się z większą częstością całkowitego zaprzestania palenia tytoniu. Ponadto w metaanalizie porównującej wskaźniki 6-miesięcznej abstynencji osiągniętej po sześciu pierwszorzutowych terapiach farmakologicznych oraz placebo wykazano, że szacunkowo wareniklina cechuje się najwyższymi wskaźnikami abstynencji (33,2% wareniklina vs 19,0-26,7% inne aktywne formy leczenia vs 13,8% placebo). Udokumentowana skuteczność warenikliny sprawiła, że w wytycznych Health and Human Services dotyczących postępowania w przypadku używania i uzależnienia od tytoniu zalecono ten lek jako terapię pierwszego rzutu.
Chociaż dane potwierdzają, że na amerykańskim rynku wareniklina jest najskuteczniejszym lekiem wspomagającym zaprzestanie palenia, mogą pojawiać się opinie, że koszt terapii jest wygórowany i przeważa nad korzyściami, jeśli rozważy się zastosowanie alternatywnych leków generycznych. W niedawnej analizie farmakoekonomicznej uwzględniono aspekt finansowy i wykazano, że wareniklina jest najskuteczniejszą pod tym względem metodą zaprzestania palenia tytoniu. W tej analizie ujęto hipotetyczną grupę dorosłych Amerykanów palących tytoń, którzy podejmują jedną próbę zaprzestania palenia. Do celów analizy oszacowano skuteczność, wykorzystując dwa bezpośrednie badania porównawcze z warenikliną, bupropionem SR i placebo oraz metaanalizę nikotynowej terapii zastępczej. Analizowane koszty objęły koszty bezpośrednie w ciągu całego życia (koszty leczenia plus chorobowość związana z paleniem), ale nie koszty pośrednie. W porównaniu z zaprzestaniem palenia bez leków wspomagających, tradycyjną nikotynową terapią zastępczą i bupropionem SR wareniklina obniżyła koszty bezpośrednie o odpowiednio: 4,7, 4,1 i 2,4 miliarda USD. Ta oszczędność była bezpośrednim skutkiem zwiększonej skuteczności warenikliny w stosowanych modelach. Ponadto gdyby 25% osób palących tytoń podjęło próbę zaprzestania palenia ze stosowaniem warenikliny, zapobiegłoby to 144 000 dodatkowym zgonom związanym z paleniem tytoniu w porównaniu z zaprzestaniem palenia bez leków wspomagających. Co więcej, w porównaniu do prób zaprzestania palenia bez leków wspomagających, próby zaprzestania palenia z warenikliną spowodowałoby o 261 000 mniej incydentów zaostrzeń astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, choroby niedokrwiennej serca, udaru i raka płuca. Prospektywna ocena wydajności, która objęła kolejne 12 tygodni stosowania warenikliny po początkowej 12-tygodniowej terapii (w sumie 24 tygodnie leczenia), przyniosła podobne rezultaty, nawet mimo większych kosztów.