46-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym opornym na leczenie

Podczas badania przedmiotowego stwierdzono: ciśnienie tętnicze 158/88 mmHg (średnia z 6 pomiarów wykonanych w pozycji siedzącej, na lewymramieniu); tętno 51 uderzeń/min, regularne; BMI (wskaźnik masy ciała obliczany jako masa ciała w kilogramach dzielona przez kwadrat wzrostu wyrażonego w metrach) 47. Poza otyłością nie stwierdzono odchyleń. Wyniki badań laboratoryjnych były następujące (w nawiasach podano zakresy wartości referencyjnych): stężenie sodu 140 mEq/l (135-145 mEq/l), stężenie potasu 4,0 mmol/l (3,6-5,2 mmol/l), stężenie kreatyniny 1,0 mg/dl (0,8-1,3 mg/dl). W badaniu elektrokardiograficznym ujawniono bradykardię zatokową z cechami granicznego przerostu lewej komory. USG jamy brzusznej uwidoczniło nerki prawidłowej wielkości, bez oznak zwężenia tętnicy nerkowej. Badanie echokardiograficzne uwidoczniło niewielkie pogrubienie ścian lewej komory przy jej prawidłowej czynności i bez oznak nieprawidłowości zastawkowych. 1. Poza zachęcaniem pacjenta do dalszych wysiłków w celu redukcji masy ciała, które z wymienionych poniżej działań należy uznać za najwłaściwsze w leczeniu stwierdzanego u opisywanego pacjenta nadciśnienia tętniczego?
a. Zalecenie zgłoszenia się na ponowne badanie i pomiar ciśnienia za 3 miesiące
b. Zwiększenie dawkimetoprololu o przedłużonym uwalnianiu do 300 mg/24 h
c. Poszukiwanie innych (wtórnych) przyczyn nadciśnienia tętniczego
d. Skierowanie pacjenta na konsultację do specjalisty hipertensjologa
e. Dodanie klonidyny do stosowanego schematu leczenia Duża masa ciała i liczne współistniejące choroby (nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, upośledzenie tolerancji glukozy i zespół bezdechu podczas snu) wskazują, że u pacjenta wystąpiły powikłania otyłości. Dalsze zmniejszanie masy ciała (w tym rozważenie skierowania pacjenta na operacyjne leczenie otyłości) jest najważniejszym warunkiem uzyskania lepszej kontroli ciśnienia tętniczego i zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego. Konieczna jest zmiana leczenia przeciwnadciśnieniowego, gdyż obecny schemat nie jest wystarczająco skuteczny. Zwiększanie dawki β-adrenolityku nie spowoduje zapewne dalszego spadku ciśnienia, a biorąc pod uwagę obecne tętno spoczynkowe chorego, może doprowadzić do objawowej bradykardii. Nadciśnienie tętnicze uznano za oporne ze względu na niemożność uzyskania zakładanych wartości ciśnienia mimo przyjmowania trzech zalecanych w takich sytuacjach leków. Po zebraniu szczegółowego wywiadu, uwzględniającego przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia i przyjmowania leków, najodpowiedniejszym kolejnym krokiem wydaje się poszukiwanie wtórnych przyczyn nadciśnienia, takich jak bezdech podczas snu, zwężenie tętnic nerkowych, pierwotny hiperaldosteronizm, zespół Cushinga, guz chromochłonny nadnerczy, czy choroby tarczycy. Wczesny początek choroby (<20. r.ż.) i hipokalemia podczas stosowania leków moczopędnych również wskazują, że należy poszukiwać innych przyczyn nadciśnienia tętniczego. W przypadku nadciśnienia opornego na leczenie konieczne bywa skierowanie pacjenta na konsultację do specjalisty, ale na tym etapie postępowania dalsza diagnostyka może być prowadzona przez lekarza ogólnego. W leczeniu pierwotnego nadciśnienia uzasadnione byłoby włączenie klonidyny, jednak na tym etapie wskazane jest raczej poszukiwanie innych przyczyn choroby. Wyniki badań laboratoryjnych: stężenie TSH 3,14 mj.m./ml (0,30-5,0 mj.m./ml), stężenie wolnego kortyzolu w dobowej zbiórce moczu 17 µg (3,5-45 µg/24 h), stężenie wolnych metanefryn w osoczu <0,20 nmol/l (<0,50 nmol/l), stężenie wolnej normetanefryny w osoczu 0,24 nmol/l (<0,90 nmol/l), stężenie aldosteronu w osoczu (PAC – plasma aldosterone concentration) 16 ng/dl (1-21 ng/dl), aktywność reninowa osocza (PRA – plasma renin activity) <0,6 ng/ml/h (0,6-3,0 ng/ml/h),współczynnik PAC:PRA27 (<20). 2. Wskaż najbardziej prawdopodobną przyczynę niskiej aktywności reninowej osocza u pacjenta:
a. Pierwotna niedoczynność nadnerczy
b. Pierwotny hiperaldosteronizm
c. Stosowanie walsartanu
d. Przestrzeganie diety niskosodowej
e. Pheochromocytoma (guz chromochłonny nadnerczy) Przy prawidłowo działającej osi renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) hipoaldosteronizm (np. w pierwotnej niedoczynności nadnerczy) prowadzi do podwyższenia aktywności reninowej osocza (PRA), a nie do jej obniżenia (jak w tym przypadku). Z kolei pierwotny hiperaldosteronizm, hamując układ RAA, prowadzi do obniżenia aktywności reninowej osocza. Interpretując wyniki oznaczeń reniny i aldosteronu, trzeba uwzględnić stosowane przez pacjenta leki przeciwnadciśnieniowe. Inhibitory ACE hamują przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II, co z kolei obniża stężenie aldosteronu. Ich działanie przez sprzężenie zwrotne z układem RAA prowadzi do zwiększenia wydzielania reniny, dlatego mała aktywność reninowa osocza u chorego przyjmującego inhibitory ACE lub leki z grupy antagonistów receptorów angiotensyny II (sartany), tak jak w tym przypadku, powinna wzbudzić u lekarza podejrzenie pierwotnego hiperaldosteronizmu. Zmniejszenie podaży sodu w diecie prowadzi, przez zwiększenie wydzielania reniny, do nasilenia produkcji aldosteronu. Przy obecności guza chromochłonnego dochodzi do uwalniania katecholamin, które podnoszą napięcie układu współczulnego i stężenie reniny. 3. Który test będzie najwłaściwszy do potwierdzenia rozpoznania?
a. Obciążenie sodem i pomiar wydalania aldosteronu w 24-godzinnej zbiórce moczu
b. Tomografia komputerowa nadnerczy
c. Pobranie próbek krwi z żył nadnerczowych
d. Rejestracja zmian ciśnienia tętniczego w odpowiedzi na podanie antagonisty aldosteronu
e. Biopsja cienkoigłowa nadnerczy Samo podwyższenie współczynnika PAC:PRA nie pozwala rozpoznać pierwotnego hiperaldosteronizmu. Rozpoznanie musi zostać potwierdzone przez wykazanie nieprawidłowego wydzielania aldosteronu. Można to zrobić, oceniając stężenie tego hormonu w dobowej zbiórce moczu po obciążeniu sodem, i to jest prawidłowa odpowiedź na pytanie nr 3. Takie działanie najbardziej hamuje podstawowe wydzielanie aldosteronu. Tomografia komputerowa nadnerczy nie jest dobrym testem potwierdzającym, ponieważ nie dostarcza informacji o stanie czynnościowym potencjalnych wykazanych nieprawidłowości. Chirurgiczne usunięcie gruczolaka o niepotwierdzonej aktywności byłoby działaniem przedwczesnym, nie miałoby zatem znaczenia dla obecnego schematu leczenia pacjenta. Pobieranie próbek krwi z żył nadnerczowych (AVS – adrenal venous sampling) to badanie przydatne przy różnicowaniu podtypów pierwotnego hiperaldosteronizmu, ale jest wskazane dopiero po wykonaniu potwierdzających rozpoznanie badań krwi. Przedwczesne byłoby również empiryczne leczenie antagonistami aldosteronu, ponieważ część chorych może odnieść korzyści z leczenia operacyjnego. Biopsja cienkoigłowa nadnerczy nie jest przydatna w diagnostyce pierwotnego aldosteronizmu. Niekiedy jest użyteczna w badaniu potencjalnych przerzutów do nadnerczy przy rozpoznanej chorobie nowotworowej, jednak w diagnostyce pojedynczych guzów nadnerczy nieznanego pochodzenia niemożna w ten sposób rozróżnić łagodnego gruczolaka nadnerczy od raka tego narządu.