Streszczenie
Wstęp Zaburzenia gospodarki lipidowej to najczęstszy czynnik ryzyka chorób układu krążenia – pierwszej pod względem częstości przyczyny zgonów na całym świecie. Badania przeprowadzone na przełomie XX i XXI w. dostarczyły dowodów na istnienie liniowego związku pomiędzy stężeniem cholesterolu frakcji LDL (low density lipoproteins) a ryzykiem rozwoju chorób układu krążenia i ich powikłań. Wyniki takich badań, jak 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin In Ischaemic Disease), CARE (Cholesterol and Recurrent Events), HPS (Heart Protection Study) czy WOSCOPS (West Of Scotland Coronary Prevention Study), przyczyniły się do tego, że inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny) są obecnie podstawowymi lekami stosowanymi w farmakoterapii dyslipidemii, zarówno w przypadku pierwotnej, jak i wtórnej prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych i naczyniowo-mózgowych. Należy pamiętać, że wzrasta średnia długość życia oraz procentowy udział osób w wieku podeszłym w populacjach krajów rozwijających się: w 1980 r. osoby po 60. r.ż. stanowiły około 8% ludności świata, a szacuje się, że za 15 lat osoby w wieku podeszłym będą stanowić blisko 70% populacji państw rozwijających się. Starzenie się społeczeństwa ma wiele implikacji klinicznych. Przede wszystkim coraz większym wyzwaniem dla lekarzy stają się choroby przewlekłe. Każda taka choroba jest procesem dynamicznymi wymaga plastycznego podejścia do obranej strategii leczenia. W przypadku osób w wieku podeszłym często rezygnujemy z bezwzględnego dążenia do osiągnięcia celów terapeutycznych. U 80-letniego pacjenta z cukrzycą ryzyko rozwoju późnych powikłań hiperglikemii jest stosunkowo niewielkie, znacznie poważniejszym zagrożeniem mogą być natomiast stany niedocukrzenia. Podejście do wyrównania gospodarki węglowodanowej u takiego pacjenta powinno być więc znacznie bardziej liberalne niż u osoby 50-letniej. Podobnie jest z leczeniem nadciśnienia tętniczego. Badanie HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) dostarczyło co prawda dowodów na to, że pacjenci w wieku podeszłym i starczym również mogą odnieść korzyści ze skutecznej terapii przeciwnadciśnieniowej, specjaliści zwracają jednak uwagę, że populacja tego badania składała się z osób względnie zdrowych (jeśli nawet u tych pacjentów stwierdzano istotne schorzenia układu krążenia czy też inne, były one dobrze kontrolowane, leczone optymalnie i nie upośledzały w istotny sposób codziennego funkcjonowania pacjentów). U pacjenta z uogólnioną miażdżycą nadmierne obniżenie ciśnienia może powodować hipoperfuzję mózgu czy serca i tym samym obniżać jakość życia, a nawet pogarszać rokowanie. Podobne wątpliwości pojawiają się w odniesieniu do leczenia zaburzeń lipidowych u pacjentów w wieku podeszłym i starczym. Czy znaczenie stężenia LDL zmienia się z wiekiem pacjenta? Na początku lat 90. ub.w. opublikowano kilka badań, których wyniki sugerowały odwrotną korelację między wiekiem a znaczeniem rokowniczym podwyższonego stężenia cholesterolu LDL. Dalsze analizy tego zagadnienia oraz wyniki prospektywnych badań epidemiologicznych dowiodły jednak, że wysokie stężenie cholesterolu LDL wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia również u pacjentów po 65. r.ż. Jest to logiczne – zarówno wiek, jak i stężenie LDL są przecież niezależnymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. Aktualne wytyczne definiują docelowe wartości stężeń poszczególnych frakcji lipidów na podstawie indywidualnego profilu ryzyka danego pacjenta. Jednocześnie powszechnie uważa się, że wiek nie stanowi przeciwwskazania do leczenia hipolipemizującego. Przeprowadzone w ostatnich kilkunastu latach duże badania kliniczne z randomizacją wydają się uzasadniać to twierdzenie. W badaniu 4S stosowanie symwastatyny pozwoliło uzyskać redukcję ryzyka względnego zgonu z powodu zawału mięśnia sercowego o 42% oraz względną redukcję umieralności całkowitej o 30%. Skuteczność leczenia była niezależna od wieku pacjentów. Podobnie w badaniu LIPID, w którym oceniano efekty przyjmowania prawastatyny; korzyści w porównaniu z grupą placebo (między innymi 24% redukcja ryzyka względnego zgonu z powodu choroby wieńcowej oraz 22% z jakiejkolwiek przyczyny) odnieśli zarówno pacjenci młodsi, jak i w wieku podeszłym. Niezależne od wieku korzyści ze stosowania statyn obserwowano także w badaniu CARE oraz HPS. Oba badania dotyczyły wtórnej prewencji powikłań sercowo-naczyniowych, badanie HPS miało jednocześnie na celu ocenę bezpieczeństwa przewlekłego stosowania inhibitorów reduktazy HMG-CoA. Wykazano w nim, że stosowanie symwastatyny w 5-letniej obserwacji wiąże się z podobną jak w przypadku stosowania placebo częstością występowania działań niepożądanych. W dwóch innych badaniach: WOSCOPS oraz AFCAPS/TexCAPS (Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study) potwierdzono z kolei skuteczność statyn w pierwotnej prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z dyslipidemią. W ostatnich latach opublikowano także przełomowe badanie JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin), wskazujące na wymierne korzyści wynikające ze stosowania rozuwastatyny w porównaniu z placebo w populacji pacjentów względnie zdrowych. We wszystkich tych badaniach korzyści ze stosowania statyn przy dobrej tolerancji leczenia obserwowano niezależnie od wieku. Warto jednak zwrócić uwagę, jakie grupy wiekowe obejmowały cytowane powyżej badania. W medycynie za umowną granicę starości przyjęto 65. r.ż. WHO proponuje bardziej złożony wzorzec, według którego przedział od 65. do 74. r.ż. określa się jako „wiek podeszły”, a przedział od 75. do 89. r.ż. jako „wiek starczy”. W przypadku osób w wieku ≥90 lat mówimy o długowieczności. Populacji w wieku podeszłym i starczym w całości poświęcono badanie PROSPER (The Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk), do którego zakwalifikowano około 6 tys. pacjentów po 70. r.ż., bez zaburzeń kognitywnych (ocena na podstawie Mini-Mental State Examination), obciążonych chorobami układu krążenia lub czynnikami ryzyka, ze stężeniem cholesterolu całkowitego w przedziale 155-350 mg/dl. Stosowanie prawastatyny w 3-letniej obserwacji wiązało się u tych osób z 15% redukcją ryzyka względnego wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, niezakończony zgonem udar mózgu). Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej zmniejszyło się o 24% w porównaniu z grupą kontrolną. Przywołane powyżej badania kliniczne dostarczają dowodów na zasadność leczenia dyslipidemii u pacjentów w wieku ≥65. r.ż. Nasuwa się jednak w związku z tym pytanie, jak postępować w przypadku nieskuteczności farmakoterapii u tych osób? Warto także zauważyć, że niemamy w zasadzie żadnych danych dotyczących klinicznych efektów leczenia hipolipemizującego u pacjentów powyżej 80. r.ż.
Dodaj do ulubionych