W jaki sposób można poprawić jakość bez mierzenia wyników?

Wprowadzenie

Każdego roku U.S. News and World Report publikuje listę najlepszych programów w psychiatrii (i innych specjalnościach medycznych). W towarzyszącym artykule zwraca uwagę brak omówienia danych opisujących częstość reakcji na leczenie. Czy pacjenci z zaburzeniami psychicznymi leczeni w ramach programów lepiej ocenianych częściej osiągają lepsze wyniki leczenia niż chorzy leczeni w ramach programów ocenianych gorzej? Czy chorzy leczeni w ramach programów, które nie są wymienione na tej liście, osiągają jeszcze gorsze rezultaty? Być może w niektórych specjalnościach medycznych są dane wykazujące to, że w niektórych ośrodkach medycznych częściej niż w innych osiągane są dobre wyniki leczenia, jednak autorzy tego artykułu nie znają takich informacji w odniesieniu do psychiatrii.
Rozważając szerzej problem wyników leczenia, w dziedzinie psychiatrii dopiero zaczynamy zadawać podstawowe pytania dotyczące skuteczności dostępnych obecnie metod leczenia w rzeczywistej praktyce medycznej. Jak dobrze działają? U których chorych są najskuteczniejsze, a u których nieskuteczne? Jak wielu pacjentów jest objętych leczeniem opartym na dowodach, a jak wielu nie? Czy stosowanie leczenia opartego na dowodach wiąże się z lepszymi wynikami? Czy niektórzy lekarze są skuteczniejsi niż inni oraz, zakładając, że istnieją różnice w wynikach pacjentów leczonych przez różnych lekarzy, czy jest możliwe poprawienie wyników pacjentów leczonych przez lekarzy osiągających wyniki leczenia poniżej przeciętnej? Na każde z tych i inne pytania można odpowiedzieć tylko pod warunkiem mierzenia wyników leczenia i włączenia tych pomiarów do rutynowej praktyki klinicznej.
Przez ostatnie 15 lat autorzy klinicznej grupy badawczej prowadzili projekt Rhode Island Methods to Improve Diagnostic Assessmentand Services (MIDAS). Zgodnie z sugestią zawartą w nazwie najważniejszym celem projektu MIDAS była poprawa jakości leczenia. Aby osiągnąć ten cel, przyjęli podstawowe założenie, zgodnie z którym niemożliwa jest poprawa jakości bez mierzenia wyników. Dlatego opracowali skale możliwe do wykorzystania w praktyce klinicznej. Pierwszym etapem projektu było opracowanie metod mierzenia wyników, które mogłyby zostać łatwo wykorzystane przez klinicystów pracujących poza tym programem. W tym artykule opisano praktyczne problemy, z którymi konfrontowano się i próbowano je rozwiązywać przy opracowywaniu programu oceny behawioralnych wyników leczenia.

Potencjalne przeszkody w mierzeniu wyników

W tabeli 1 wymieniono sześć przeszkód we wprowadzaniu pomiarów wyników leczenia w praktyce klinicznej, które trzeba pokonać.
Akceptacja pacjenta. Jeżeli pomiary są zbyt uciążliwe dla pacjentów, mogą oni uznać leczenie za niesatysfakcjonujące i zrezygnować z niego lub poszukać pomocy gdzie indziej.
Akceptacja lekarza. Jeżeli pomiary zaburzają codzienny rytm pracy lekarza, jest mniej prawdopodobne, że będzie je stosować.
Kliniczna przydatność pomiarów. Pomiary, które są istotne klinicznie i wpływają na poprawę efektywności przeprowadzania ocen klinicznych, częściej zostaną zaadaptowane niż narzędzia, które nie są przydatne przy podejmowaniu decyzji klinicznych.
Koszty. Narzędzia związane z większymi kosztami nabycia lub kosztami wykorzystującego je personelu pomocniczego są wykorzystywane rzadziej.
Niejednorodność diagnostyczna. Większość klinicystów leczy chorych z różnymi rozpoznaniami. Pomiary swoiste diagnostycznie będą mieć zastosowanie tylko u ograniczonej liczby pacjentów, dlatego należy wykorzystywać skale, które odnoszą się do osób z różnymi rozpoznaniami.
Gromadzenie danych. Jeżeli celem mierzenia wyników jest poprawa jakości leczenia, potrzebne będzie gromadzenie informacji dotyczących wyników uzyskiwanych w różnych grupach pacjentów w celu określenia wpływu zmiany sposobu opieki.