Stanowisko ekspertów w sprawie jednoczesnego stosowania inhibitorów pompy protonowej i pochodnych tienopirydyny

KOMENTARZ  Postęp w leczeniu wiąże się ze zwiększeniem częstości występowania rozmaitych działań niepożądanych. Dotyczy to wielu dziedzin medycyny, ale w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych jest widoczne szczególnie wyraźnie. Dołączanie kolejnych leków antyagregacyjnych powoduje redukcję dużych zdarzeń sercowych, ale odbywa się kosztem wzrostu powikłań krwotocznych. Wszyscy pacjenci po ostrym zespole wieńcowym, niezależnie od tego czy są leczeni inwazyjnie czy zachowawczo, powinni przez 12 miesięcy otrzymywać dwa leki antyagregacyjne. Pacjenci z migotaniem przedsionków leczeni są przez pewien czas (możliwie najkrótszy) trzema lekami: dwoma antyagregacyjnymi i doustnym antykoagulantem. Leczenie antyagregacyjne prowadzi do redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych, zgonów, zawałów mięśnia sercowego i zakrzepicy w stencie. Doustny antykoagulant zmniejsza zagrożenie udarem mózgu u chorych z migotaniem przedsionków. Najczęstszym działaniem niepożądanym takiej terapii są krwawienia, zwłaszcza z przewodu pokarmowego. Powikłania krwotoczne istotnie pogarszają rokowanie chorych, niekiedy zmuszają do przerwania leczenia antyagregacyjnego, co dodatkowo zwiększa ryzyko kolejnego zawału mięśnia sercowego czy zakrzepicy w stencie. W celu zmniejszenia ryzyka powikłań krwotocznych eksperci amerykańskich towarzystw naukowych: American Heart Association, American College of Cardiology i American College of Gastroenterology, opublikowaliw2008 r. zalecenia postępowania u pacjentów leczonych antyagregacyjnie. Podobne stanowisko przedstawili polscy eksperci powołani przez konsultantów krajowych w dziedzinie chorób wewnętrznych, gastroenterologii i kardiologii w 2009 r. W nowym, opublikowanym w 2010 r. konsensusie amerykańskich towarzystw naukowych podtrzymano poprzednią definicję grup wysokiego ryzyka krwawień. Najbardziej zagrożeni są pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego w wywiadzie lub z innymi powikłaniami choroby wrzodowej. Czynnikami ryzyka są: zaawansowany wiek, jednoczesne leczenie doustnymi antykoagulantami, steroidami, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi oraz zakażenie Helicobacter pylori. Poprzedni konsensus koncentrował się na zalecaniu stosowania inhibitorów pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitors) przez cały czas terapii skojarzonej kwasem acetylosalicylowym i klopidogrelem oraz na zalecaniu ezomeprazolu lub pantoprazolu, a niestosowaniu innych PPI, zwłaszcza omeprazolu. W nowym konsensusie omówiono wyniki badań obserwacyjnych oraz pojedynczych badań z randomizacją. Podobnie jak w innych dziedzinach zaleca się wyważenie potencjalnych korzyści i zagrożeń wynikających ze stosowania PPI. Głównym zagrożeniem jest osłabienie działania antyagregacyjnego klopidogrelu. Inhibitory pompy protonowej powodują obniżenie aktywności klopidogrelu poprzez działanie konkurencyjne w stosunku do cytochromu P450 i jego izoenzymów. Ostatnio pojawiły się nowe pochodne tienopirydyny: prazugrel i niezarejestrowany jeszcze w Stanach Zjednoczonych tykagrelor. Prazugrel, podobnie jak klopidogrel, jest prolekiem wymagającym biotransformacji do formy aktywnej przez enzymy cytochromu P450: CYP3A, CYP2B6, CYP2C9 i CYP2C19. Ogłoszone przez O’Donoghue na ostatnim kongresie European Society of Cardiology wyniki badania TRITON-TIMI 38 (TRial to assess Improvement in Therapeutic outcomes by Optimizing platelet inhibitioN with prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) pokazały, że interakcje klopidogrelu i prazugrelu z PPI nie są istotne pod względem klinicznym. Natomiast tykagrelor, doustny, odwracalny inhibitor receptora P2Y12, nie jest prolekiem i jego metabolizm nie jest uzależniony od polimorfizmu izoenzymów CYP.