Wybór opioidów i ich dawkowanie w leczeniu bólu

Analgetyki opioidowe Analgetyki opioidowe różnią się pomiędzy sobą sposobem interakcji z receptorami opioidowymi (agoniści, częściowi agoniści), charakterystyką dystrybucji w fazie wodnej i lipidowej (leki hydrofilne i lipofilne), okresem półtrwania, drogami eliminacji (nerkowa, przez przewód pokarmowy), a także dodatkowymi – niezwiązanymi z receptorami opioidowymi – działaniami, jak antagonizm wobec aminokwasów pobudzających (metadon) czy wzmacnianie funkcji zstępujących szlaków kontroli bólu (tramadol). Miareczkowanie dawki opioidów Aby właściwie kontrolować dolegliwości bólowe, musimy dobrać odpowiednie dawki leków. W każdym przypadku należy starać się, aby zastosowana dawka odzwierciedlała faktyczne zapotrzebowanie chorego. Miareczkowanie, tj. stopniowe zwiększanie dawki opioidów aż do dawki skutecznej, zalecane jest u pacjentów:
• którzy dotychczas nie byli leczeni opioidami
• przyjmujących opioidy, przy użyciu których nie udało się uzyskać zadowalającej kontroli bólu
• leczonych tzw. silnymi opioidami, u których konieczne jest podanie dodatkowo wielu dawek ratunkowych krótko i szybko działających opioidów
• z silnym bólem w celu jego szybkiego opanowania. Miękkie miareczkowanie Miękkie miareczkowanie tzw. silnego opioidu jest najbardziej skuteczną metodą w przypadkach powolnego narastania bólu. Jeżeli maksymalna dawka dotychczas stosowanego tzw. słabego opioidu nie zapewnia kontroli dolegliwości bólowych, stosujemy tzw. silny opioid w postaci preparatów doustnych o powolnym uwalnianiu lub w postaci transdermalnych systemów terapeutycznych (TTS – transdermal therapeutic system). W praktyce w takich przypadkach podaje się doustne preparaty morfiny o kontrolowanym uwalnianiu w dawce 20-30 mg co 12 h lub doustne preparaty oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu w dawce 2 × 10mg; ewentualnie w formie TTS fentanyl 12-25 µg/h albo buprenorfinę w dawce 20-35 µg/h. Oczywiście każdy pacjent powinien mieć do dyspozycji, w przypadku wystąpienia bólów przebijających, preparaty opioidów o szybkim i krótkim działaniu, takie jak morfina w postaci roztworu wodnego bądź tabletek o natychmiastowym uwalnianiu w dawce 5-10mg lub preparaty fentanylu w postaci tabletek podpoliczkowych [w przypadku tego preparatu należy pacjentowi zwrócić uwagę, żeby stosował go podpoliczkowo, a nie podjęzykowo – przyp. red.], ewentualnie aerozolu donosowego. W okresie miareczkowania tą metodą ratujące dawki morfiny, które pacjent ma zastosować w przypadku wystąpienia bólu przebijającego, powinny wynosić 50-100% dawki morfiny podawanej w regularnych odstępach czasu (można je podawać nawet co godzinę, jednak należy dokładnie podliczać dobowe zużycie morfiny). Chcąc dojść do optymalnej dobowej dawki morfiny, którą później będziemy mogli przeliczyć na dowolny opioid, zaleca się zwiększanie dawkowania o 30-50% dawki dobowej co 1-2 dni aż do osiągnięcia zadowalającej kontroli bólu przy dobrze kontrolowanych działaniach niepożądanych. Miareczkowanie morfiny Drugą metodą ustalania dawki opioidów szczególnie polecaną w silnym bólu – gdy leczenie rozpoczynamy od tzw. silnych opioidów – jest miareczkowanie dawki morfiny z pominięciem tzw. słabych opioidów. Morfina jest opioidowym lekiem przeciwbólowym, który charakteryzuje się wysokim stopniem hydrofilności, liniową farmakokinetyką w całym przedziale dawkowania. Ponadto istnieje możliwość antagonizowania jej działania naloksonem w przypadku wystąpienia objawów przedawkowania. Miareczkowanie morfiny przeprowadza się także, gdy bólowi towarzyszy duszność. W opisanych sytuacjach można przeprowadzić miareczkowanie morfiny podawanej dożylnie. W ramach tej strategii należy stosować dożylnie 1-2 mg morfiny w odstępach 5-10 min aż do złagodzenia bólu lub do momentu pojawienia się działań niepożądanych (głównie sedacji). Podany czas związany jest z osiąganiem przez morfinę stężenia maksymalnego w surowicy, co przekłada się na optymalny efekt analgetyczny odczuwany przez pacjenta. Jeśli dawka morfiny do osiągnięcia skutecznej analgezji wyniosła np. 6mg, należy – w zależności od drogi podania – zlecić pacjentowi:
• ciągły wlew dożylny lub podskórny morfiny w dawce 1 mg/h (okres półtrwania wynosi 3-4 h, co oznacza, że w tym czasie połowa dawki – czyli 3 mg – musi zostać podana, aby cały czas utrzymać stężenie terapeutyczne leku)
• podanie podskórne morfiny w dawce 3 mg co 4 h z uwagi na jej okres półtrwania
• podanie doustne, gdzie zapotrzebowanie namorfinę będzie wynosić 6 mg co 4 h – w praktyce zaleca się zaokrąglenie dawek do najbliższej wielokrotności 5 mg, czyli u naszego chorego dawka będzie wynosić 5 mg co 4 h (obliczona dawka 5 mg wynika ze stopnia biodostępności morfiny z przewodu pokarmowego, którą przyjmuje się za 2-3-krotnie niższą niż w przypadku podawania parenteralnego). Przy przeliczaniu dawek morfiny doustnej na morfinę podawaną parenteralnie stosujemy przelicznik w stosunku 3:1, tzn. jeżeli dobowe zapotrzebowanie na morfinę doustną wynosiło 60 mg, to równoważna parenteralna dawka leku wynosić będzie 20 mg. Gdy nie ma możliwości dożylnego miareczkowania morfiny, należy posłużyć się miareczkowaniem podskórnym, stosując 1-2 mg leku w odstępach 15-20-minutowych (czas ten związany jest z profilem farmakokinetycznym morfiny podanej podskórnie). Tutaj również podajemy morfinę aż do osiągnięcia zadowalającego poziomu analgezji lub do wystąpienia działań niepożądanych. Zmiana leku Po ocenie zapotrzebowania na lek przeciwbólowy metodą miareczkowania morfiną możemy przejść u danego pacjenta na dowolny opioidowy lek przeciwbólowy o pożądanym przez nas profilu efektu terapeutycznego, jak i optymalnych dla naszego pacjenta działaniach niepożądanych. Oksykodon Przy zmianie doustnej morfiny na doustny oksykodon przelicznik wynosi 1,8:1, czyli 18mg doustnej morfiny odpowiada 10mg doustnego oksykodonu. Buprenorfina Zamieniając doustną morfinę na przezskórną buprenorfinę, stosujemy przelicznik 1:100. Oznacza to, że jeżeli pacjent przyjmował morfinę w doustnej dawce 85 mg/24 h, to po zamianie na buprenorfinę w postaci systemu transdermalnego jej dawka dobowa wynosić będzie 0,85 mg/24 h. Jeśli podzielimy ją na 24, to uzyskamy wartość dawki na godzinę, czyli 0,035 mg buprenorfiny – odpowiada to plastrowi TTS buprenorfiny o szybkości uwalniania 35 µg/h. Przestawiając pacjenta zmorfiny o natychmiastowym uwalnianiu na przezskórnie stosowaną buprenorfinę, musimy stosować się do następujących zaleceń:
• Po przeliczeniu dawki morfiny na odpowiednią dawkę buprenorfiny podawanej drogą przezskórną leczenie morfiną kontynuujemy jeszcze przez 12 h, ponieważ po naklejeniu pierwszego plastra TTS z buprenorfiną dopiero po takim czasie występuje efekt przeciwbólowy. W praktyce morfinę o natychmiastowym uwalnianiu stosujemy w chwili naklejania plastra, a następnie po 4 h i 8 h, co wynika z jej okresu półtrwania.
• Jeśli pacjent przyjmuje morfinę o przedłużonym działaniu, którą stosujemy co 12 h, podajemy tabletkę w momencie naklejania plastra.
• Jeśli pacjent dotychczas miał podawaną morfinę w formie wlewu ciągłego podskórnego lub dożylnego, stosujemy ją jeszcze przez 12 h.
• Po 72 h od naklejenia pierwszego plastra należy ocenić efektywność leczenia przeciwbólowego, a także zapotrzebowanie na dawki ratujące krótko działających opioidów. W przypadku zadowalającej analgezji plastry zmieniamy dwa razy w tygodniu, w te same dni (najpóźniej po 96 h). Fentanyl Jeżeli będziemy chcieli pacjenta z ustaloną dawką doustnej morfiny przestawić na fentanyl stosowany w systemie transdermalnym, to przelicznik dla takiej zamiany powinien wynosić 1:150. Jeżeli dobowe zapotrzebowanie pacjenta namorfinę stosowaną doustnie wynosi 90mg/24 h, to dzieląc tę wartość przez 150, uzyskujemy dobowe zapotrzebowanie na fentanyl podawany przezskórnie, czyli 0,6mg/24 h. Przeliczając tę wartość na zapotrzebowanie godzinowe, uzyskamy 0,025 mg, co odpowiada plastrowi TTS fentanylu o uwalnianiu 25 µg/h. Jeżeli chodzi o przestawianie pacjenta z morfiny o natychmiastowym uwalnianiu na przezskórnie stosowany fentanyl, niezwykle istotne jest zastosowanie się do następujących zaleceń:
• Po przeliczeniu dawki morfiny na odpowiednią dawkę fentanylu stosowanego drogą przezskórną leczenie morfiną kontynuujemy jeszcze przez 12 h, gdyż po naklejeniu pierwszego plastra z fentanylem efekt przeciwbólowy występuje dopiero po upływie tego czasu.
• Morfinę o natychmiastowym uwalnianiu zastosujemy w chwili naklejania plastra, a następnie po 4 h i 8 h, co wynika z okresu jej półtrwania.
• Jeżeli pacjent przyjmuje morfinę o przedłużonym działaniu, którą stosujemy co 12 h, podajemy tabletkę w momencie naklejania plastra.
• Jeśli u pacjenta dotychczas stosowano morfinę w formie wlewu ciągłego podskórnego lub dożylnego, to stosujemy ją jeszcze przez 12 h.
• Po 48 h od naklejenia pierwszego plastra należy ocenić efektywność leczenia przeciwbólowego, a także zapotrzebowanie na dawki ratujące krótko działających opioidów.
• W przypadku zadowalającej analgezji zmiany plastrów dokonujemy co 72 h.