Streszczenie
Rak pęcherza moczowego Rak pęcherza moczowego jest dziewiątym co do częstości występowania nowotworem na świecie i najczęstszym nowotworem układu moczowego. Szczyt zachorowalności przypada na siódmą dekadę życia, mężczyźni chorują czterokrotnie częściej niż kobiety. Do czynników ryzyka zalicza się: palenie tytoniu, narażenie zawodowe na aminy aromatyczne, radioterapię miednicy mniejszej w przeszłości, przewlekły stan zapalny układu moczowego, bilharcjozę (wywołującą głównie raka płaskonabłonkowego w obszarach jej endemicznego występowania, np. w Egipcie). Rak pęcherza moczowego wywodzi się najczęściej z nabłonka przejściowego dróg moczowych (carcinoma urotheliale, transitional cell carcinoma). Inne typy histologiczne raka pęcherza moczowego, takie jak rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak, występują znacznie rzadziej i stanowią do 10% nowotworów nabłonkowych pęcherza moczowego. Obecnie obowiązują dwie klasyfikacje histologiczne złośliwości raka przejściowonabłonkowego opracowane przez WHO: klasyfikacja z 1973 r. dzieląca te nowotwory na stopnie od G1 do G3 i klasyfikacja z 2004 r. wyróżniająca nowotwory o niskiej i wysokiej złośliwości (low-grade i high-grade). Obraz kliniczny Podstawowym objawem raka pęcherza moczowego jest bezbólowy krwiomocz makroskopowy, często ze skrzepami, lub krwinkomocz stwierdzany w badaniu ogólnym moczu. Przyczyną krwiomoczu może być szereg patologii górnych i dolnych dróg moczowych, jednak najczęstszą z nich jest rak pęcherza moczowego. U chorego z krwiomoczem należy zatem zawsze przeprowadzić diagnostykę w kierunku raka pęcherza lub innego nowotworu układu moczowego. Innymi, rzadziej występującymi objawami raka pęcherza mogą być dyzuria, ból w podbrzuszu, parcie na pęcherz i częstomocz. Są one charakterystyczne dla raka śródnabłonkowego (CIS – carcinoma in situ). Gdy choroba jest zaawansowana, mogą pojawić się bóle w okolicach lędźwiowych, związane z utrudnieniem odpływu moczu z górnych dróg moczowych, i obrzęki kończyn dolnych, świadczące o zajęciu układu chłonnego. Nowotwory pęcherza dzieli się najogólniej na powierzchowne, do których zalicza się guzy ograniczone do błony śluzowej (Ta), błony podśluzowej (T1) i raki przedinwazyjne szerzące się śródnabłonkowo (CIS), oraz na naciekające, w przypadku których doszło do inwazji warstwy mięśniowej ściany pęcherza (od T2). Grupa nowotworów powierzchownych jest bardzo niejednorodna. Ryzyko wznowy i progresji tych guzów różni się znacznie w zależności od stopnia zaawansowania (T) i złośliwości histologicznej (G). Diagnostyka Przydatność badania przedmiotowego w diagnostyce raka pęcherza moczowego jest ograniczona, gdyż w momencie rozpoznania ok. 70% zmian nowotworowych ma charakter powierzchowny. Podstawowym badaniem obrazowym, jakie powinno być wykonane u pacjenta z podejrzeniem raka pęcherza, jest USG układu moczowego. Należy uprzedzić pacjenta, że na badanie musi zgłosić się z pełnym pęcherzem. Innymi badaniami obrazowymi pomocnymi w rozpoznawaniu raka pęcherza są urografia, wykonywana głównie w celu oceny górnych dróg moczowych, i tomografia komputerowa (TK), dzięki której możliwa jest kliniczna ocena zaawansowania choroby (miejscowe zaawansowanie guza i obecność przerzutów do węzłów chłonnych). W razie wątpliwości diagnostycznych i niemożności ustalenia rozpoznania raka pęcherza na podstawie badań obrazowych postępowaniem z wyboru jest cystoskopia, niekiedy z pobraniem wycinków z całego pęcherza (mapping). Cystoskopię wykonuje się też rutynowo w ramach kontroli po leczeniu guzów pęcherza. W rozpoznawaniu nowotworów pęcherza pomocne może być także badanie cytologiczne osadu moczu (dotyczy to głównie nowotworów high-grade i CIS). Leczenie U każdego pacjenta z pierwotnym guzem pęcherza należy wykonać elektroresekcję przezcewkową (TURT – transurethral resection of tumor). Dalsze leczenie zależy od wyniku badania histopatologicznego oceniającego stopień zaawansowania (głębokość naciekania ściany pęcherza moczowego) i złośliwości guza. W leczeniu większości guzów ograniczonych do błony śluzowej (Ta) stosuje się tylko elektroresekcję przezcewkową. W terapii nowotworów powierzchownych obejmujących głębsze warstwy ściany pęcherza (T1) po wykonaniu TURT konieczne jest natomiast zastosowanie leczenia uzupełniającego, polegającego na chemioterapii lub immunoterapii dopęcherzowej. Immunoterapia dopęcherzowa, czyli BCG-terapia, polega na wykonaniu serii wlewek ze szczepionki BCG (Bacillus Calmette-Guerin) zawierającej atenuowane prątki gruźlicy. Zastosowanie wlewek dopęcherzowych jest szczególnie istotne u pacjentów z guzami wysokiego ryzyka (G3, high-grade), a w przypadku guzów CIS jest leczeniem z wyboru. Każdy pacjent leczony z powodu powierzchownego guza pęcherza wymaga wieloletniej obserwacji. Kontrola polega na wykonywaniu cystoskopii, USG i cytologii osadu moczu z częstotliwością zależną od stopnia zaawansowania i złośliwości guza. Standardem leczenia naciekających guzów pęcherza jest cystektomia radykalna, czyli wycięcie pęcherza wraz z gruczołem krokowym i pęcherzykami nasiennymi u mężczyzn lub macicą, przydatkami i przednią ścianą pochwy u kobiet. W zakres cystektomii radykalnej wchodzi także limfadenektomia biodrowo-zasłonowa. Istotnym elementem operacji jest wykonanie odprowadzenia moczu. Do najczęściej stosowanych rodzajów odprowadzenia moczu zalicza się: operację metodą Brickera (przeszczepienie moczowodów do izolowanej pętli jelita cienkiego wyprowadzonej na skórę i tworzącej brodawkę stomijną), wytworzenie szczelnego zbiornika na mocz z izolowanego fragmentu jelita oraz wytworzenie zastępczego ortotopowego pęcherza jelitowego. W przypadku guzów zaawansowanych miejscowo i przerzutowych lub u chorych niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego można stosować radio- i chemioterapię. Kontrola po leczeniu guzów naciekających polega w głównej mierze na obserwacji pod kątem przerzutów odległych oraz powikłań związanych z wykonanym odprowadzeniem moczu. Standardem jest wykonywanie tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy mniejszej co 6-12 miesięcy. Rak przejściowonabłonkowy górnych dróg moczowych Nowotwory wywodzące się z nabłonka przejściowego układu kielichowo-miedniczkowego i moczowodów stanowią tylko 5-10% wszystkich raków urotelialnych. Pojawiają się blisko dwa razy częściej w układzie kielichowo-miedniczkowym niż w moczowodach. Są często wieloogniskowe i występują łącznie z rakiem pęcherza, przy czym w 30-50% takich guzów stwierdza się współistniejący lub nawrotowy guz pęcherza, a tylko w 2-6% przypadków guz w przeciwległych górnych drogach moczowych. Przebieg naturalny guzów urotelialnych górnych dróg moczowych jest inny niż guzów pęcherza moczowego. Około 60% tych nowotworów ma w momencie rozpoznania charakter naciekający, a w przypadku raków pęcherza odsetek ten wynosi 15%. Guzy te występują blisko trzy razy częściej umężczyzn, a szczyt zachorowalności przypada na siódmą i ósmą dekadę życia. Środowiskowe czynniki ryzyka są podobne jak w przypadku raka pęcherza (narażenie zawodowe na aminy aromatyczne, palenie tytoniu). Do czynników ryzyka charakterystycznych wyłącznie dla guzów urotelialych górnych dróg moczowych zalicza się nadużywanie fenacetyny (lek wycofany w większości krajów) oraz nefropatię bałkańską. Obraz kliniczny Najczęstszym objawem guzów urotelialnych górnych dróg moczowych, występującym u 70-80% chorych, jest krwiomocz lub krwinkomocz. W diagnostyce krwiomoczu, po wykluczeniu guza pęcherza moczowego, który jest najbardziej prawdopodobną jego przyczyną, należy zawsze wziąć pod uwagę nowotwór wywodzący się z nabłonka górnych dróg moczowych. U około 20-40% pacjentów występują dolegliwości o charakterze kolki nerkowej. Pojawienie się objawów ogólnych świadczy o znacznym zaawansowaniu choroby. Diagnostyka Wstępne rozpoznanie guza urotelialnego górnych dróg moczowych można często ustalić już na podstawie badania ultrasonograficznego układu moczowego, które jest zazwyczaj pierwszym badaniem wykonywanym w diagnostyce krwiomoczu. Do niedawna standardem w rozpoznawaniu nowotworów tego typu była urografia dożylna. Na urograficznych zdjęciach RTG guzy wywodzące się z nabłonka górnych dróg moczowych widoczne są najczęściej jako nieregularny ubytek wypełnienia układu kielichowo-miedniczkowego lub moczowodu. Mogą powodować zastój moczu lub całkowity brak czynności wydalniczej nerki. Należy pamiętać, że w takiej sytuacji w diagnostyce różnicowej powinno się myśleć przede wszystkim o niecieniującej kamicy układu moczowego. Obecnie za złoty standard diagnostyki raka przejściowonabłonkowego górnych dróg moczowych uważana jest urografia metodą tomografii komputerowej (urografia TK). W przypadku wątpliwości diagnostycznych często wykonuje się również ureteropielografię wstępującą, polegającą na podaniu środka kontrastowego przez cewnik wprowadzony do pęcherzowego ujścia moczowodu. Pomocnym badaniem diagnostycznym może być cytologia osadu moczu. Dodatni wynik tego badania w sytuacji braku guza pęcherza moczowego lub dodatni wynik cytologii, pobieranej bezpośrednio zmoczowodu podczas cystoskopii, świadczy z dużym prawdopodobieństwem o rozroście urotelialnym w obrębie górnych dróg moczowych. Podczas badania cystoskopowego można rozpoznać guz dolnego odcinka moczowodu uwypuklający się do światła pęcherza z ujścia moczowodu lub podejrzewać rozrost urotelialny na podstawie krwistego zabarwienia moczu wypływającego z konkretnego ujścia moczowodu. U każdego pacjenta z guzem przejściowonabłonkowym górnych dróg moczowych zalecana jest cystoskopia w celu wykluczenia współistniejącego raka pęcherza moczowego. W wybranych przypadkach wykonuje się diagnostyczną ureterorenoskopię umożliwiającą bezpośrednią ocenę guza i biopsję przed decyzją o operacji oszczędzającej. Leczenie Do niedawna standardem leczenia operacyjnego wszystkich guzów urotelialnych, niezależnie od ich lokalizacji w obrębie górnych dróg moczowych, była nefroureterektomia, czyli wycięcie nerki oraz moczowodu z mankietem ściany pęcherza moczowego otaczającym ujście moczowodu. Uwarunkowane było to wieloogniskowym charakterem tych nowotworów, wysoką częstością nawrotów guza w kikucie moczowodu i trudną diagnostycznie kontrolą pod kątem wznowy w pozostawionym kikucie moczowodu. Obecnie wiadomo, że w przypadku guzów zlokalizowanych w dolnym odcinku moczowodu możliwe jest wycięcie dystalnego odcinka moczowodu z guzem i przeszczepienie moczowodu do pęcherza, przy zachowaniu podobnych wyników onkologicznych jak dla nefroureterektomii. Leczenie organooszczędzające na drodze zabiegów endoskopowych (ureterorenoskopowych i przezskórnych) można zastosować w wybranych przypadkach małych, jednoogniskowych guzów niskiego ryzyka. Podobnie jak rak pęcherza moczowego guzy urotelialne górnych dróg moczowych są wrażliwe na chemio- i radioterapię, które stosuje się u niektórych chorych jako terapię adjuwantową po leczeniu operacyjnym zaawansowanych guzów lub jako leczenie paliatywne. W ramach obserwacji po leczeniu zalecane jest wykonywanie urografii TK, cystoskopii i cytologii osadu moczu w schematach zależnych od stopnia zaawansowania guza i rodzaju zastosowanej terapii.
Dodaj do ulubionych