Streszczenie
Kiedy rozpocząć leczenie hipotensyjne? W wytycznych ukazujących się w ciągu ostatnich kilkunastu lat stopniowo skracano zalecany czas stosowania wyłącznie zasad modyfikacji stylu życia jako próby obniżenia ciśnienia tętniczego bez farmakoterapii. Według nowych wytycznych PTNT samą modyfikację stylu życia można zalecać wyłącznie pacjentom z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest małe lub umiarkowane, a więc najwyżej z 2 czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Jeżeli modyfikacja stylu życia będzie nieskuteczna, po 3 miesiącach należy rozpocząć leczenie hipotensyjne. U pozostałych pacjentów leczenie hipotensyjne należy rozpocząć niezwłocznie po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego. Natomiast modyfikację stylu życia należy wdrażać u wszystkich chorych łącznie z leczeniem farmakologicznym. Autorzy wytycznych PTNT z 2011 r. uznali, że u pacjentów z wysokim prawidłowym ciśnieniem tętniczym (130-139/85-89 mmHg) i współistniejącymi zespołem metabolicznym, cukrzycą lub chorobą układu krążenia nie ma konieczności rutynowego rozpoczynania leczenia hipotensyjnego. W tej grupie terapia lekami o działaniu hipotensyjnym może być stosowana ze wskazań innych niż konieczność obniżenia ciśnienia tętniczego, takich jak leczenie powikłań sercowych czy prewencja zdarzeń sercowo-naczyniowych. Do jakich wartości obniżyć ciśnienie tętnicze? W ciągu ostatnich kilku lat trwały dyskusje na temat docelowych wartości ciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą lub rozpoznaną chorobą układu krążenia. Analizy badań klinicznych nie dostarczyły przekonujących dowodów na korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego do wartości <130/80 mmHg w tej grupie chorych. Biorąc pod uwagę wyniki tych analiz, eksperci PTNT uznali, że „optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych uzyskuje się przez obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości <140/90 mmHg u większości pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, w tym u chorych z towarzyszącą cukrzycą, chorobą niedokrwienną serca, przebytym zawałem mięśnia sercowego lub udarem”. Autorzy wytycznych zwracają również uwagę na opublikowane ostatnio analizy wskazujące, że osiąganie zbyt niskich wartości ciśnienia tętniczego prowadzi do zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego (krzywa J). Należy w tym miejscu przywołać również aktualizację wytycznych European Society of Hypertension (ESH) z 2009 r. Zdaniem ekspertów europejskich obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości 120/75 mmHg wiąże się jedynie z niewielkim zmniejszeniem ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu do obniżenia zaleconego w wytycznych. Jest mało prawdopodobne, aby przy wartościach >120/75 mmHg wystąpił efekt krzywej J. Należy również dodać, że efekt krzywej J dotyczy występowania zawałów mięśnia sercowego; nie stwierdzono go w odniesieniu do występowania udarów mózgu. Autorzy najnowszych polskich wytycznych zwracają również uwagę, że u pacjentów ≥80. r.ż. ciśnienie należy obniżać ostrożnie do wartości skurczowego ciśnienia tętniczego <150 mmHg. Rozpoczynanie leczenia hipotensyjnego – monoterapia czy leczenie skojarzone? Zaktualizowane wytyczne europejskie z 2009 r. zalecają, aby w zależności od poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego, wyjściowej wysokości ciśnienia tętniczego i jego wartości docelowych leczenie hipotensyjne rozpocząć od jednego leku w małej dawce albo dwóch leków w małych dawkach. Druga możliwość dotyczy pacjentów ze znacznie podwyższonym ciśnieniem tętniczym (nadciśnienie tętnicze stopnia 2. lub 3.) lub obciążonych dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych, a także pacjentów, u których konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego do niższych wartości docelowych (np. chorych na cukrzycę). Autorzy wytycznych PTNT z 2011 r. uznali z kolei, że ze względu na ujednolicenie docelowych wartości ciśnienia tętniczego poziom ryzyka sercowo-naczyniowego nie odgrywa roli przy wyborze schematu leczenia (monoterapia v. leczenie skojarzone) podczas rozpoczynania terapii hipotensyjnej. Wybór schematu zależy od wyjściowych i docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Stanowisko zaprezentowane przez polskich ekspertów jest zgodne z opublikowanymw 2010 r. stanowiskiem American Society of Hypertension (ASH) dotyczącym leczenia skojarzonego, w którym uznano również, że terapię należy rozpocząć od leczenia skojarzonego, gdy wartości ciśnienia tętniczego są wyższe od wartości docelowych o ≥20/10 mmHg. Polscy eksperci zwracają także uwagę, że u pacjentów z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny być osiągane szybciej. Jeżeli leczenie zostało rozpoczęte od monoterapii, wskazane może być więc szybsze dołączenie kolejnych leków hipotensyjnych. Godne odnotowania są również wymienione w stanowiskach ESH i ASH wybrane potencjalne korzyści z rozpoczynania terapii hipotensyjnej od leczenia skojarzonego:
• Leczenie skojarzone pozwala skuteczniej i szybciej obniżyć ciśnienie tętnicze.
• U chorych obciążonych wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym działania mające na celu zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego powinny być podjęte bez zbędnej zwłoki.
• Rozpoczęcie terapii od leczenia skojarzonego wiąże się z mniejszym ryzykiem zaprzestania leczenia przez pacjenta. Częstymi przyczynami zaprzestania leczenia jest rozczarowanie brakiem skuteczności terapii i odczucie, że osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia tętniczego nie jest możliwe.
• Zalecane skojarzenia lekowe są bezpieczne i mają korzystny profil działań niepożądanych.
• Jeżeli jest to możliwe, należy preferować preparaty złożone (również w momencie rozpoczynania leczenia) ze względu na fakt, że uproszczenie schematu leczenia może wpłynąć na poprawę stosowania się do zaleceń i umożliwić uzyskanie docelowych wartości ciśnienia tętniczego u większego odsetka chorych.
Opracowano na podstawie: Widecka K, Grodzicki T, Narkiewicz K i wsp. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2011 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze 2011;15:55-82.
Dodaj do ulubionych