Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO

Metody pomiaru natężenia bólu Badanie natężenia bólu przeprowadza się w celu postawienia właściwej diagnozy, zaplanowania odpowiedniego postępowania terapeutycznego i zaproponowania pacjentowi najkorzystniejszych metod radzenia sobie z bólem. Aby dobrze leczyć ból, należy uwzględnić jego wielowymiarowość, co pozwoli na opracowanie – razem z pacjentem – wspólnej strategii terapeutycznej. Przy wyborze właściwej metody pomiaru bólu należy uwzględnić jej użyteczność kliniczną, rzetelność i trafność. Aby dobrze dokonać klinicznej oceny bólu, należy uwzględnić:
• opis bólu przez pacjenta
• lokalizację dolegliwości bólowych
• reakcję pacjenta na ból
• wpływ bólu na sprawność pacjenta
• charakterystykę czasową bólu. Istnieją trzy podstawowe metody opisu pomiaru bólu:
• metoda samoopisu (m.in. skale, diagramy, dzienniczki bólu)
• metoda obserwacji (m.in. kliniczna ocena sprawności, obserwacja zachowania)
• metoda pomiaru zmian czynników fizjologicznych (m.in. ciśnienia tętniczego). Poniżej przedstawimy najczęściej stosowane metody mierzenia nasilenia dolegliwości bólowych stosowane zarówno w bólu ostrym, jak i przewlekłym. Skala numeryczna (NRS) Do monitorowania skuteczności leczenia przeciwbólowego stosuje się skalę numeryczną (NRS – Numerical Rating Scale), na której stopień nasilenia bólu określają liczby od 0 do 10. Jest ona bardziej zrozumiała niż inne skale i mogą ją stosować także osoby z upośledzeniem widzenia. Należy poprosić pacjenta, aby określił, jak silny jest ból, wskazując na odpowiednią liczbę, przy czym 0 oznacza brak bólu, a 10 – najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić. W przypadku pacjentów z bólem ostrym wskazane jest przeprowadzenie tego rodzaju badania; można je powtarzać wielokrotnie i dostarcza ono użytecznych danych. Skala wizualno-analogowa (VAS) Skalę wizualno-analogową (VAS – Visual Analogue Scale), zwaną po polsku także wizualną skalą analogową, tworzy odcinek, najczęściej o długości 10 cm (inaczej 100 mm), z zaznaczonymi końcami. Pacjent zaznacza na odcinku punkt, który odpowiada intensywności bólu. Na końcach odcinka 0 oznacza brak bólu, a 10 (100 w przypadku stosowania skali w mm) – najgorszy ból, jaki można sobie wyobrazić (podobnie jak w skali NRS). Należy pamiętać, że kiedy odcinek ma długość inną niż 10 cm (100 mm), skala traci rzetelność. Skala słowna (VRS) Kolejnym narzędziem służącym do samooceny natężenia bólu jest skala słowna (VRS – Verbal Rating Scale). Skala Wonga-Bakera Skalę Wonga-Bakera (Wong-Baker FACES Pain Rating Scale), opartą na czytaniu wyrazu twarzy przedstawionych na rysunkach, jako metodę określania bólu stosuje się już u małych dzieci, którym trudno opisać własne dolegliwości, ale wykorzystuje się ją również u osób dorosłych, z którymi utrudniona jest komunikacja werbalna. Skala wpływu (bólu) na zachowanie Skala wpływu na zachowanie (Behavior Rating Scale) odnosi się do poziomu ograniczenia aktywności fizycznej. W założeniu zakres wykonywania codziennych czynności powinien być odwrotnie proporcjonalny do stopnia odczuwanego bólu. Skala Doloplus Skala Doloplus dotyczy oceny bólu i jest narzędziem mierzącym zmiany w zachowaniu pacjenta powstałe na skutek odczuwania bólu. Używa się jej w stosunku do osób, u których występują zaburzenia poznawcze, trudności w porozumiewaniu się i współpracy podczas badania. Kwestionariusz w skali Doloplus wypełnia personel medyczny na podstawie obserwacji zachowania pacjenta. Jeżeli możliwości komunikacji z pacjentem są ograniczone, w badaniu można wykorzystać jedynie wskaźniki somatyczne. W skład skali wchodzi 10 pozycji zawartych w trzech kategoriach:
• reakcje somatyczne obejmujące 5 pozycji: dolegliwości somatyczne, obronna pozycja ciała, ochrona miejsc bolesnych, wyraz twarzy i sen
• reakcje psychomotoryczne zawierające 2 pozycje: czynności codzienne (ubieranie, mycie) oraz zdolność poruszania się
• reakcje psychospołeczne – w tym obszarze ujęte są 3 zagadnienia: życie społeczne, problemy zachowania oraz komunikacja. Skala LANSS Skala LANSS (Leeds Assessment Neuropathic Symptoms and Signs) służy do oceny, czy ból ma charakter neuropatyczny. Do stosowania tej skali potrzebne jest specjalne przeszkolenie. Podczas badania pacjent powinien odpowiedzieć na pytania dotyczące jakości bólu, a następnie zostać poddany badaniu przy użyciu filamentów von Freya. Kwestionariusz bólu neuropatycznego (NPQ) Kwestionariusz bólu neuropatycznego (NPQ – Neuropathic Pain Questionnaire) pozwala różnicować pacjentów z bólem neuropatycznym. Skala składa się z 12 pozycji: dwie z nich oceniają ogólną charakterystykę bólu (jak bardzo jest przykry i przytłaczający), pozostałe 10 dotyczy cech szczegółowych (m.in. pieczenie, ściskanie). Skala bólu neuropatycznego pozwala na określenie w procentach (0-100) najczęściej występującego rodzaju bólu, gdzie 0 oznacza brak jakiegoś rodzaju bólu, natomiast 100 – najsilniejszy wyobrażalny rodzaj bólu. Diagnostyczny kwestionariusz bólu neuropatycznego (DN4) Przy zastosowaniu diagnostycznego kwestionariusza bólu neuropatycznego (DN4 – Neuropathic Pain Diagnostic Questionnaire) informacje na temat charakteru dolegliwości uzyskuje się podczas wywiadu z pacjentem. Pacjent wybiera pomiędzy różnymi opisami bólu. Jeżeli cztery z zaproponowanych cech zgadzają się z subiektywnym opisem pacjenta, ból można zakwalifikować jako neuropatyczny. W badaniach, w których w warunkach polskich porównywano przydatność wybranych skal oceny bólu neuropatycznego w rozpoznawaniu i monitorowaniu bólu u chorych z zespołami bólowymi o charakterze nowotworowym i nienowotworowym, okazało się, że DN4 miała największą czułość, a najmniej rzetelna okazała się LANSS. Kwestionariusz bólu McGill Kwestionariusz bóluMcGill (MPQ – McGill Pain Questionnaire) składa się ze wskaźnika natężenia bólu, grup przymiotników opisujących ból oraz diagramu bólu. Uwzględnia wielowymiarową strukturę percepcji bólu. Narzędzie to umożliwia pomiar natężenia bólu na podstawie słów wybranych przez badanego jako najlepiej obrazujących aktualne odczucie. Umożliwia pomiar ilościowy i jakościowy doznań bólowych badanego, biorąc pod uwagę ich aspekt emocjonalny, poznawczy i sensoryczny. Kwestionariusz jest bardzo rzetelny i trafny. Najczęściej używanym narzędziem jest jego skrócona wersja: SF-MPQ (Short-Form McGill Pain Questionnaire). Inne skale Na końcu warto wymienić skale, które można stosować w diagnozie przeprowadzanej dla celów psychoterapeutycznych, związanych z terapią zajęciową i fizjoterapią. Testy te oceniają zarówno poziom lęku, jak i przekonania pacjenta odnoszące się do bólu. Dobrym przykładem jest kwestionariusz postaw wobec bólu (SOPA-R – Survey of Pain Attitudes Revised). Najnowsza wersja testu odnosi się do pacjentów cierpiących na przewlekły ból i bada siedem podstawowych postaw, które mogą wpływać na długotrwałe zdolności przystosowawcze. Poszczególne podskale oceniają wiarę pacjenta w możliwość opanowania bólu, czyli to, jak bardzo pacjent wierzy, że ból jest źródłem jego niepełnosprawności – czy sam sobie szkodzi, czy powinien unikać ruchu, czy jego emocje wpływają na odczuwanie bólu, czy właściwe jest stosowanie środków farmakologicznych, czy inne osoby, a szczególnie najbliższa rodzina, powinny udzielać mu wsparcia; i czy medycyna pozwala skutecznie rozwiązać istniejący problem.