Rozpoznawanie polimialgii reumatycznej i postępowanie w tej chorobie – skrócone zalecenia

Wprowadzenie Polimialgia reumatyczna jest jedną z najczęstszych zapalnych chorób reumatycznych dotykających osoby w wieku podeszłym i stanowi częste wskazanie do długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów. Leczeniem PMR zajmują się lekarze rodzinni, lekarze POZ, reumatolodzy oraz lekarze innych specjalizacji, przy czym obserwuje się znaczne różnice pod względem metod postępowania. Rozpoznanie choroby bywa trudne, ponieważ obserwowane w przebiegu PMR objawy kliniczne i nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych mogą występować również w innych chorobach reumatycznych, w przebiegu zakażeń czy chorób nowotworowych. Skuteczność standardowo stosowanego leczenia bywa różna, a u istotnej grupy pacjentów nie udaje się uzyskać zadowalającej skuteczności terapii. Cele opracowania wytycznych Artykuł, stanowiący podsumowanie wytycznych British Society for Rheumatology i British Health Professionals in Rheumatology, przedstawia zalecenia w zakresie:
• bezpiecznego i trafnego ustalania rozpoznania u pacjentów z objawami polimialgii
• adekwatnego kierowania chorych do specjalisty celem oceny i leczenia
• stosowania glikokortykosteroidów w odpowiednich dawkach
• zasad profilaktyki złamań osteoporotycznych
• zasad kontynuacji leczenia i nadzoru nad pacjentami. Informacje zawarte w artykule pochodzą z pełnej wersji zaleceń, w której dostępne są także szczegóły dotyczące metodyki ich opracowania. Wytyczne opracowano na podstawie kryteriów AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation). Ustalenia klasy rekomendacji dokonano na podstawie zaleceń Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Trudności w rozpoznawaniu polimialgii reumatycznej Większość lekarzy rozpoznaje typowe objawy PMR, takie jak ból i uczucie sztywności mięśni obręczy barkowej, biodrowej oraz mięśni szyi z towarzyszącym wzrostem parametrów zapalnych. Obraz kliniczny choroby jest jednak zróżnicowany, co może prowadzić do błędów diagnostycznych:
• ból proksymalnych części kończyn oraz uczucie sztywności mogą występować w przebiegu wielu innych chorób
• u jednej trzeciej pacjentów obecne są objawy ogólne, takie jak: gorączka, jadłowstręt, zmniejszenie masy ciała
• u znacznego odsetka chorych (15-30%) można stwierdzić także inne objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego, takie jak: zapalenie stawów obwodowych, ciastowate obrzęki obwodowe oraz zespół cieśni kanału nadgarstka. U 10% pacjentów z PMR występuje olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (GCA – giant cell arteritis), a u 50% pacjentów z GCA w badaniu fizykalnym stwierdza się cechy polimialgii. Podobne zwiększenie parametrów stanu zapalnego obserwuje się w wielu innych chorobach z zakresu reumatologii, a także w nowotworach i zakażeniach. Wielu lekarzy za charakterystyczną cechę tej choroby uznaje dobrą reakcję na leczenie glikokortykosteroidami, jest to także podstawowe kryterium diagnostyczne w dwóch systemach opracowanych do rozpoznawania PMR. Wdrożenie leczenia glikokortykosteroidami może jednak prowadzić do błędów diagnostycznych. Leki te, zwłaszcza gdy są stosowane w dużych dawkach przez długi czas, działając silnie przeciwzapalnie, mogą maskować objawy wielu poważnych chorób, takich jak: choroba zwyrodnieniowa stawów, zaburzenia funkcji stożka rotatorów, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwory złośliwe czy zakażenia. Stwierdzono, że w pewnych przypadkach po okresie obserwacji rozpoznanie jest zmieniane. W diagnostyce różnicowej PMR należy uwzględnić: zakażenia, nowotwory, zapalenie stawów oraz choroby tkanki łącznej.