Trudne sytuacje w leczeniu bólu: działania niepożądane, interakcje, błędy w farmakoterapii bólu, zasady kojarzenia leków przeciwbólowych

Niepożądane działania leków w farmakoterapii bólu

Działania niepożądane występują najczęściej podczas stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) należących do grupy nieopioidowych leków przeciwbólowych (NLPB). Hamując syntezę prostaglandyn, NLPZ mogą powodować uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, nerek, wątroby oraz spowodować niekorzystne zmiany w układzie krążenia (powikłania zakrzepowo-zatorowe, wzrost ciśnienia tętniczego, zaostrzenie niewydolności krążenia). Tam, gdzie jest to możliwe z uwagi na patomechanizm powstawania bólu, leki z grupy NLPZ warto zastępować NLPB pozbawionymi działania przeciwzapalnego (paracetamol, metamizol).

Gdy musimy stosować leki z grupy NLPZ, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, warto pamiętać o istnieniu koksybów i preferencyjnych inhibitorów cyklooksygenazy-2 (COX-2), takich jak nimesulid i meloksykam. U pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia ostrych powikłań naczyniowych stosunkowo bezpiecznymi NLPZ są naproksen oraz preferencyjne inhibitory COX-2.

Jeżeli jako lek przeciwbólowy stosujemy metamizol, należy pamiętać, że może on powodować agranulocytozę w mechanizmie idiosynkrazji. W trakcie stosowania praktyczne wszystkich NLPB mogą wystąpić osutki polekowe.

Podczas stosowania opioidowych leków przeciwbólowych (OLP) najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi są:
• nudności i wymioty
• zaparcia
• nadmierna sedacja
• świąd
• hiperalgezja.

Rzadko występującym (u 0,2% leczonych), jednak zagrażającym życiu pacjenta powikłaniem jest wystąpienie depresji oddechowej.

Nudności i wymioty

Nudności i wymioty występują z dużą intensywnością u 15-30% osób leczonych opioidami, najczęściej na początku stosowania OLP oraz podczas zwiększania dawek leków. Zwykle chorzy tolerują te objawy, jednak część z nich wymaga wdrożenia leków przeciwwymiotnych. Nudności i wymioty częściej występują u kobiet. Mechanizm tych działań niepożądanych związany jest z wpływem opioidów na strefę chemorecepcyjną pola najdalszego. Inne istotne czynniki to gastropareza oraz stymulacja narządu przedsionkowego indukowane przez opioidy.

Z praktycznego punktu widzenia ważne jest, aby na początku stosowania opioidów pacjent otrzymał leki skuteczne w profilaktyce nudności i wymiotów.

Warto pamiętać, że w przypadku stosowania tramadolu jako leku przeciwbólowego nie należy stosować metoklopramidu oraz antagonistów receptorów serotoninowych (5-HT₃) w profilaktyce wymiotów z uwagi na niekorzystne interakcje o mechanizmie farmakokinetyczno-farmakodynamicznym.

Zaparcia

Wpływ opioidowych leków przeciwbólowych (OLP) na obwodowe receptory opioidowe zlokalizowane w przewodzie pokarmowym powoduje występowanie zaparć o charakterze atonicznym. Każdy pacjent, u którego rozpoczyna się stosowanie OLP, powinien obligatoryjnie otrzymać  profilaktykę przeciwzaparciową, bez względu na drogę ich podania.

W leczeniu zaparć po opioidach stosuje się preparaty fosforanów sodu podawane zarówno drogą doodbytniczą, jak i doustną. W przypadku stosowania fosforanów należy monitorować funkcję nerek oraz oceniać jonogram z uwagi na możliwość wystąpienia hipernatriemii, hiperfosfatemii oraz hipokaliemii.

W cięższych przypadkach zaparć stosuje się również alwimopan oraz metylonaltrekson, antagonistów obwodowych receptorów opioidowych niepenetrujących przez barierę krew/mózg.

Jeżeli zaparcie utrudnia uzyskanie optymalnego efektu analgetycznego, należy pamiętać o możliwości zastosowania preparatów złożonych zawierających silny opioid razem z naloksonem. W Polsce dostępne jest połączenie oksykodonu z naloksonem. Preparaty tego typu są stosowane coraz częściej ze względu na znaczenie ośrodkowego działania opioidów indukującego zaparcia.
Jak wskazuje praktyka, zaparcia rzadziej powodują fentanyl oraz buprenorfina niż morfina.

Nadmierna sedacja

W trakcie stosowania opioidów (OLP), szczególnie w bólu nienowotworowym, nadmierna sedacja może bardzo ograniczać normalną aktywność. Jeżeli sedacja utrudnia osiągnięcie skutecznego efektu analgetycznego, do terapii można włączyć leki zmniejszające nasilenie tego działania niepożądanego.

Leków tych nie należy podawać na noc, gdyż mogą powodować bezsenność. Sedacja występuje rzadziej po zastosowaniu oksykodonu i buprenorfiny w porównaniu z innymi opioidami.

Świąd

Świąd występuje u 2-10% pacjentów leczonych opioidami niezależnie od drogi podania, w tym u wszystkich pacjentów otrzymujących je zewnątrzoponowo i podpajęczynówkowo. Najczęściej lokalizacja świądu po opioidach dotyczy skóry twarzy unerwionej przez gałęzie nerwu trójdzielnego, co wiąże się z dużą gęstością receptorów opioidowych w jądrze rdzeniowym nerwu trójdzielnego. Pacjenci otrzymujący opioidy najczęściej skarżą się na świąd w okolicy nosa i górnej części twarzy, jednak mogą występować przypadki świądu uogólnionego.

W leczeniu świądu po opioidach stosuje się:
• nalokson
• leki przeciwhistaminowe I generacji: dimetynden, hydroksyzynę, klemastynę, które oprócz działania na receptoryH1, dodatkowo działają cholinolitycznie
• leki działające w mechanizmach serotoninergicznych, w tym: antagoniści receptora 5-HT₃, np. ondansetron oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
• diklofenak
• propofol.

Przed rozpoczęciem dooponowego podawania opioidów zaleca się premedykację gabapentyną, która w takich przypadkach zmniejsza natężenie świądu, działając najprawdopodobniej poprzez układ GABA-ergiczny.