Bóle krzyża – rozpoznawanie i leczenie

Wstęp Bólem krzyża umownie nazywamy każdy ból zlokalizowany w dolnym odcinku kręgosłupa, symetryczny i asymetryczny, umiejscowiony lub promieniujący do pośladka. Szacuje się, że ból krzyża odczuwa przynajmniej raz w życiu ok. 80% ludzi. Może on być objawem odosobnionym, objawem choroby bądź urazu lub częścią zespołu klinicznego. Tylko u 2-10% pacjentów z bólem krzyża udaje się ustalić przyczynę bólu podczas pierwszego badania. Jeśli stwierdza się przyczynę, ból traktowany jest jako objaw dla danej przyczyny, która staje się rozpoznaniem, i takie objawowe bóle nazywane są swoistymi bólami krzyża. Sposób leczenia bólu swoistego zależy od jego przyczyny. Występuje on najczęściej w różnych postaciach chorób reumatycznych, procesach nowotworowych, a także w chorobach toczących się w miednicy małej. Wśród swoistych bólów krzyża można wyodrębnić bóle spowodowane chorobą krążka międzykręgowego (discus intervertebralis) z wypukliną lub wypadnięciem jądra miażdżystego, czyli dyskopatią. Choć przyczyna jest znana, to bliżej im do bólów nieswoistych z powodu udziału komponentów szkieletowych kręgosłupa, takich jak w bólach nieswoistych. Jest też wiele przypadków dyskopatii bezobjawowej z bólem, który może być traktowany jako nieswoisty. Wyodrębnienie takie proponuje amerykańska szkoła bólów krzyża. W sytuacji, gdy ostry ból krzyża pojawia się u pacjenta pierwszy raz, jego przyczyna najczęściej nie jest znana i w związku z tym trudno przewidzieć jego rozwój. W takich przypadkach rozpoznaje się ostry ból krzyża, na którego określenie w praktyce często używa się synonimów, np. lędźwioból, lumbago, postrzał, dyskopatia, zapalenie korzeni (nie korzonków, gdyż nie ma takiej zdrobniałej nazwy w anatomii), a angielskim odpowiednikiem jest low back pain. Jeśli ból staje się przewlekły lub nawraca i nadal nie można wykryć żadnej przyczyny poza zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, rozpoznaje się nieswoisty ból krzyża. Większość lekarzy uważa te bóle za objaw zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa lędźwiowego. Ze względu na brak innej konkretnej przyczyny oraz wyraźnych objawów przedmiotowych postępowaniu towarzyszą duże trudności diagnostyczne i orzecznicze. Obecnie wielu lekarzy uważa taki ból za oddzielną jednostkę chorobową i jego usunięcie jest równoznaczne z wyleczeniem. Ocenia się, że 90% pacjentów z bólami dolnego odcinka kręgosłupa zgłaszających się do lekarzy ogólnych, reumatologów, ortopedów i neurologów ma nieswoiste bóle krzyża i bóle związane z dyskopatią. Temu zagadnieniu poświęcony jest niniejszy artykuł. Pochodzenie i mechanizmy nieswoistego bólu krzyża Kręgosłup tworzy wiele elementów, z których jedne zawierają mniej, a inne więcej receptorów bólowych. W podstawowym elemencie struktury kręgosłupa, jakim jest kręg i jego chrząstki, nie ma zakończeń bólowych. Ból może pochodzić z receptorów znajdujących się w torebce stawowej, więzadłach, naczyniach, oponach, mięśniach, a przede wszystkim w pierścieniu włóknistym krążka międzykręgowego, którego elementy w największym stopniu ulegają zużyciu i procesowi zwyrodnienia. Taki ból odbierany przez receptory nazywany jest bólem receptorowym i przeważa zarówno w nieswoistych, jak i w większości swoistych bólów krzyża. Oprócz bólu receptorowego w patomechanizmie może brać udział ból pozareceptorowy, pochodzący z uszkodzonego układu nerwowego, głównie obwodowego, z korzeni i drobnych gałązek nerwów zaopatrujących elementy kanału kręgowego i pierścień włóknisty. Jest to ból neurogenny. Ból krzyża może składać się z 4 głównych komponentów. Dwa pierwsze, o największym znaczeniu, to bóle receptorowe: ból kostno-stawowy i ból mięśniowy. Dwa pozostałe są bólami pozareceptorowymi, pochodzącym z układu nerwowego – obwodowego (ból neuropatyczny, nerwobóle) i ośrodkowego (ból rdzeniowy i psychogenny). Ból kostno-stawowy Ból kostno-stawowy jest uważany za najczęstszą przyczynę nieswoistych bólów kręgosłupa, a jego patomechanizm jest przeważnie związany ze zmianami zwyrodnieniowymi, widocznymi w obrazie kręgosłupa. Zmiany zwyrodnieniowe dotyczą zwykle dwóch odcinków kręgosłupa: szyjnego i lędźwiowego. Zmiany zwyrodnieniowe tych części kręgosłupa są częstym zjawiskiem i są obecne prawie u każdego człowieka >50. r.ż., jednak większość tej populacji nie odczuwa żadnych dolegliwości z tego powodu. Badania obrazowe (metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego) przeprowadzone wśród osób <50. r.ż., u których nie występowały bóle kręgosłupa, wykazały obecność zmian zwyrodnieniowych u 50% badanych, a u 20% obecność uwypukleń mogących uciskać na korzenie rdzeniowe. Wśród osób z tej samej grupy wiekowej cierpiących na bóle kręgosłupa zmiany zwyrodnieniowe były obecne u 65%, w tym u 25% występowały objawy ucisku korzenia. Inne badania nie wykazały zależności między nasileniem bólu a rozległością zmian zwyrodnieniowych oraz ich umiejscowieniem. Zmiany zwyrodnieniowe są konsekwencją zużycia tkanek obciążonych licznymi urazami, chorobami i są naturalnym procesem starzenia się. Niemałą rolę odgrywają tu czynniki genetyczne odpowiedzialne za jakość tkanki łącznej. Obecność jedynie zmian zwyrodnieniowych w badaniach obrazowych nie może być uważana za dowód istnienia bólu. Proces zwyrodnieniowy stopniowo postępuje, natomiast bóle krzyża okresowo łagodnieją lub całkowicie ustępują, ponadto dynamika zmian zwyrodnieniowych słabnie wraz z wiekiem, natomiast wzrasta liczba dolegliwości spowodowanych bólem. Zmiany zwyrodnieniowe prowadzą jednak do zmian strukturalnych w krążku międzykręgowym i stawach międzykręgowych, które mogą powodować ból i które uważa się za przyczynę 80% przypadków bólu krzyża. Dyskopatia Dyskopatia to choroba krążka międzykręgowego (łac. discus – krążek), niesłusznie uważana za główną lub nawet jedyną przyczynę bólów krzyża. Dyskopatia nie zawsze powoduje ból. Za przyczynę bólu uznaje się ją wówczas, gdy są na to dowody kliniczne i radiologiczne. Ból w dyskopatii jest tylko objawem w zespole neurologicznym powstałym w wyniku zmian zwyrodnieniowych w krążku prowadzących do uszkodzenia. Na powstanie tych zmian mają wpływ przede wszystkim urazy i obciążenia. Biorąc pod uwagę dolegliwości oraz obraz kliniczny i radiologiczny, można wyróżnić 3 okresy tej choroby. Okres I charakteryzuje się ostrym bólem bez objawów klinicznych i obrazowych. W jądrze krążka następują zmiany biochemiczne prowadzące do utraty wody i elastyczności, czego następstwem jest niejednakowy rozkład ciśnienia powodujący przemieszczanie się galaretowatej masy w kierunku kanału kręgowego z uciskiem na bogato unerwiony pierścień włóknisty, co powoduje ból. Jest to ból receptorowy z pierścienia włóknistego. Okres II charakteryzuje się ostrym bólem korzeniowym na skutek przerwania pierścienia włóknistego i ucisku korzenia. Jest to ból neuropatyczny. Korzeń ulega pogrubieniu na skutek obrzęku i odczynu zapalnego. Klinicznie stwierdza się objawy korzeniowe i ubytkowe czuciowe, a czasem również ruchowe. Może dojść do porażenia stopy (stopa opadająca). Jest to okres ekspansywny choroby z ostrym bólem. W tym okresie nie zawsze jednak dochodzi do przerwania pierścienia włóknistego, tylko do jego wypuklenia z rozwojem pełnego obrazu klinicznego. Jeśli w obrazie TK lub MR widoczne są zmiany, dotyczą tylko dotkniętego segmentu. Najczęściej jest to zwężenie przestrzeni między sąsiadującym kręgami oraz widoczny ucisk wypuklonej masy na korzeń. Okres III charakteryzuje się przewlekłym bólem krzyża. Neurologicznie stwierdza się często objawy ubytkowe jako skutek przebytego uszkodzenia korzeni. Kręgosłup jest usztywniony z ograniczoną ruchomością, a w badaniach radiologicznych widać uogólnione, wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe. Rozwój zmian w krążku zawsze koreluje z nasileniem bólu i innych objawów zespołu klinicznego. Ból może powstać w każdym z tych okresów albo też, mimo dużych zmian, może nie wystąpić w żadnym z nich. Okres III może być następstwem okresu I, gdyż nie zawsze w nieswoistych bólach krzyża dochodzi do dyskopatii z uciskiem korzenia. Badania prowadzone podczas zabiegów operacyjnych i doświadczalnie na zwierzętach wykazały, że korzeń zdrowy, nieuszkodzony, nie jest wrażliwy na ucisk. Ucisk trwający ponad 7 dni powoduje jednak zmiany biochemiczne i anatomiczne w korzeniu na skutek niedokrwienia i obrzęku, które uwrażliwiają na ból. Takie zmiany prowadzą do powstania bólu neuropatycznego, który może się utrzymywać długo po operacyjnym usunięciu ucisku. Kliniczne objawy ucisku korzenia potwierdzonego w badaniu obrazowym są wskazaniem do leczenia operacyjnego, jeśli objawy narastają i jeśli wystąpi porażenie stopy lub zwieraczy. W praktyce tylko w 3% przypadków ostrej dyskopatii stosuje się leczenie operacyjne. Decyzje w tej sprawie podejmuje pacjent wraz z lekarzem. Ból krzyża może pochodzić też ze stawów międzykręgowych i stawów krzyżowo-biodrowych, w których zmiany mogą być uwidocznione metodami obrazowania. Wąski kanał kręgowy daje o sobie znać klinicznie w postaci zespołu chromania korzeniowego i jest rozpoznawany na podstawie pomiarów szerokości kanału kręgowego uwidocznionego w tomografii komputerowej. Przyczyną zwężenia są zwykle zmiany zwyrodnieniowe lub dyskopatia. Nie każde zwężenie kanału powoduje ból. Podobne objawy jak w zwężeniu kanału może dawać kręgozmyk. O rozpoznaniu decyduje obraz w tomografii komputerowej lub w rezonansie magnetycznym.