Perłowe zasady: nefrologia

Przypadek 1 50-letni mężczyzna z rakiem pęcherza moczowego w wywiadzie zgłosił się z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego moczu. W celu dokonania dalszej oceny zaplanowano wykonanie tomografii komputerowej z podaniem środka cieniującego. Jakie postępowanie należałoby wdrożyć, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia nefropatii kontrastowej? Przyjmowane leki • Kwas acetylosalicylowy w dawce 81 mg/24 h w postaci powlekanych tabletek, rozpuszczalnych w jelicie
• Lizynopryl w dawce 10 mg/24 h Wyniki badań laboratoryjnych • Sód: 145 mEq/l (aby wyrazić w mmol/l, należy pomnożyć przez 1)
• Potas: 3,8 mmol/l
• Kreatynina w surowicy: 1,7mg/dl (aby wyrazić w µmol/l, należy pomnożyć przez 88,4)
• Szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR): 46 ml/min/1,73 m² (norma >90 ml/min/1,73 m²) Pytanie Która z wymienionych metod profilaktycznych najlepiej służy zminimalizowaniu ryzyka wystąpienia nefropatii kontrastowej w przedstawionym przypadku?
a. Doustne podanie kwasu askorbinowego i doustne nawodnienie
b. Doustne podanie N-acetylocysteiny w dawce 2 × 1200 mg/24 h przez 48 godzin oraz nawodnienie dożylne 0,9% roztworem NaCl
c. Nawodnienie doustne
d. Dożylne podanie 5% roztworu glukozy wraz z wodorowęglanem sodu w dawce 150 mEq z prędkością 1 ml/kg/h
e. Dożylne podanie aminofiliny w dawce 200 mg w 0,45% roztworze NaCl z prędkością 1 ml/kg/h Omówienie Nefropatia kontrastowa jest dobrze znanym powikłaniem zabiegów i badań obrazowych wymagających zastosowania jodowego środka cieniującego, przyczyniającym się do zwiększenia chorobowości. Definiowana jest różnie, ogólnie jednak przyjmuje się, że polega na zwiększeniu stężenia kreatyniny w surowicy o co najmniej 0,5 mg/dl lub o co najmniej 25%. Zaburzenia czynności nerek ujawniają się zwykle w ciągu 48-72 godzin po podaniu środka cieniującego i bardzo rzadko są nieodwracalne. Na ryzyko wystąpienia nefropatii kontrastowej są narażeni zwłaszcza pacjenci w podeszłym wieku, a także chorzy na cukrzycę, z niewydolnością serca, niewydolnością wątroby, wcześniejszą chorobą nerek lub szpiczakiem mnogim. Jeśli to możliwe, w czasie wykonywania badania z użyciem środka cieniującego należy wstrzymać podawanie leków mogących upośledzać odpowiedź ze strony nerek, np. sartanów, inhibitorów ACE, leków moczopędnych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Na ryzyko rozwoju nefropatii wpływają znaczna osmolalność środka cieniującego i podanie gowdużej dawce, dlatego należy unikać takiego postępowania. Trwają badania oceniające skuteczność działań profilaktycznych, takich jak zastosowanie przeciwutleniaczy oraz nawodnienia. Dowiedziono, że nawodnienie dożylne przed i po zabiegu jest skuteczniejsze niż nawodnienie doustne. W badaniach przeprowadzonych wcześniej zwiększenie objętości płynów krążących dzięki zastosowaniu wlewu zawierającego wodorowęglan sodu miało korzystny wpływ, w ostatnich badaniach jednak nie obserwowano takiego rezultatu, a w pewnych podgrupach pacjentów – zgodnie z innymi doniesieniami – podanie wodorowęglanu sodu stwarzało dodatkowe niebezpieczeństwo. Podanie doustnie N-acetylocysteiny, która oczyszcza organizm z wolnych rodników tlenowych, uznano za korzystne, choć dodatkowy ochronny wpływ tego leku jest niewielki, jeśli zastosowano protokół 24-godzinnego nawodnienia (a w kilku badaniach nie uzyskano dowodówna takie korzystne działanie). Mimo niekiedy niejednoznacznych lub sprzecznych danych doustne podawanie N-acetylocysteiny wydaje się uzasadnione z uwagi na niewielki koszt leku i minimalne działania niepożądane. Trwają badania oceniające przydatność aminofiliny i kwasu askorbinowego, na razie jednak nie uzyskano ostatecznych dowodów potwierdzających ich korzystny wpływ. Perłowa zasada Stwierdzono, że zwiększenie objętości płynów krążących przed i po zabiegu zmniejsza częstość występowania nefropatii kontrastowej. Dołączenie N-acetylocysteiny do protokołu profilaktycznego może przynieść dodatkową nieznaczną korzyść. Przypadek 2 60-letnia kobieta została przez męża przywieziona na wózku inwalidzkimdo szpitala. Skarżyła się na postępujące napięcie skóry i wyczuwalne „stwardnienie” kończyn dolnych, utrudniające chodzenie. Wcześniej rozpoznano u niej osteomyelitis (zapalenie szpiku kostnego i kości) oraz przewlekłą chorobę nerek w przebiegu cukrzycy, z powodu której była poddawana hemodializie. Przed 6 miesiącami była hospitalizowana z powodu udaru mózgu o niewielkim nasileniu, którego objawy całkowicie ustąpiły. Przy przyjęciu ciśnienie tętnicze pacjentki wynosiło 120/70 mmHg, tętno 72 uderzenia/min i było regularne, a obie kończyny dolne w badaniu palpacyjnym były deskowato twarde, z obrzękiem niepoddającym się uciskowi. Przyjmowane leki • Darbepoetyna w dawce 60 µg co miesiąc, podskórnie
• Pioglitazon w dawce 15 mg/24 h, doustnie
• Furosemid w dawce 60 mg/24 h, doustnie
• Kwas acetylosalicylowy w dawce 81 mg/24 h, doustnie Wyniki badań laboratoryjnych • Sód: 140 mEq/l
• Potas: 4,0 mEq/l
• Hemoglobina: 10,5 g/dl
• Kreatynina w surowicy: 2,0 mg/dl Pytanie Który z następujących czynników najprawdopodobniej spowodował zmiany w kończynach dolnych pacjentki?
a. Przeciwciała przeciw Scl 70
b. Darbepoetyna alfa
c. Pioglitazon
d. Środek cieniujący zawierający gadolin
e. Przeciwciała przeciwjądrowe Omówienie Nefrogenne włóknienie układowe, dawniej zwane włóknistą dermopatią nefrogenną, jest rzadko spotykanym, wyniszczającym i upośledzającym funkcjonowanie pacjenta zaburzeniem, w którym dochodzi do włóknienia, przede wszystkim skóry, u osób z niewydolnością nerek, zwłaszcza długotrwale dializowanych. Uogólnienie choroby polega na włóknieniu mięśni, mięśnia sercowego oraz płuc. W 2006 r. producent środka cieniującego z gadolinem, wykorzystywanego w celu wzmocnienia obrazu podczas rezonansu magnetycznego, zalecił jego ostrożne stosowanie i minimalną ekspozycję u chorych, u których szacunkowa wartość współczynnika przesączania kłębuszkowego (eGFR) wynosi <30 ml/min/1,73 m². Środek cieniujący zawierający gadolin jest niejonowym hiperosmolarnym środkiem wydalanym przez nerki. Uważa się, że podanie go chorym z zaburzeniami czynności nerek pogłębia te zaburzenia. W omawianym przypadku u kobiety z przewlekłą chorobą nerek w 5. stopniu zaawansowania wykonano prawdopodobnie rezonans magnetyczny z podaniem środka cieniującego zawierającego gadolin w celu oceny zmian powstałych w przebiegu udaru mózgu lub osteomyelitis. W leczeniu nefrogennego włóknienia układowego próbowano stosować różne metody, w tym podawanie cyklofosfamidu, hydroksychlorochiny, tiosiarczanu sodu, fototerapię ultrafioletem A1, fotoforezę pozaustrojową oraz przeszczepienie nerki, ale ich skuteczność okazała się niewielka. Wyniki uzyskane po podawaniu różnych leków nie były powtarzalne, co sprawia, że nie są na razie dostępne żadne metody farmakoterapii. Najlepszą metodą wydaje się przeszczepienie nerki lub normalizacja wskaźnika filtracji kłębuszkowej, uzasadnione jest zatem skierowanie pacjentki na konsultację do nefrologa. Oprócz środka cieniującego z gadolinem czynnikiem wpływającym na rozwój choroby mogło być stosowanie leków pobudzających erytropoezę (np. darbepoetyny lub erytropoetyny), nie wydaje się jednak, by było to głównym czynnikiem patogennym. Pioglitazon może wprawdzie powodować wystąpienie obrzęków obwodowych, nie wywołuje jednak wyraźnego stwardnienia skóry obserwowanego w omawianym przypadku. U osób z różnymi formami włóknienia układowego wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe i przeciwciała przeciw Scl-70, na ogół jednak nie występują one u chorych na nefrogenne włóknienie układowe. Perłowa zasada Pacjenci z ostrą niewydolnością nerek lub przewlekłą chorobą nerek, u których współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) wynosi <30 ml/min, są obciążeni zwiększonym ryzykiem wystąpienia nefrogennego włóknienia układowego po podaniu środka cieniującego zawierającego gadolin.