Streszczenie
Problem kliniczny Szacuje się, że na świecie żyje około 180 mln osób zakażonych HCV. Zakażenie to jest najczęstszą przyczyną występowania przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby oraz raka wątroby i stanowi główne wskazanie do przeszczepienia wątroby w krajach wysoko rozwiniętych. Istnieje co najmniej sześć głównych genotypów HCV, a różne genotypy dominują na różnych obszarach geograficznych. W Ameryce Północnej, Ameryce Południowej i Europie za większość zakażeń odpowiedzialny jest genotyp 1. Najczęstszym czynnikiem ryzyka zakażenia HCV są wstrzyknięcia dożylne. W USA u osób w wieku 20-59 lat, które kiedykolwiek przyjmowały narkotyki tą drogą, częstość zakażeń HCV przekracza 45%. Do innych czynników ryzyka należą: transfuzje krwi wykonane przed 1992 r., duża liczba partnerów seksualnych w ciągu życia oraz zakażenia jatrogenne, w tym podczas dializ. W dużej grupie 15-30% zakażonych osób nie stwierdzono żadnych czynników ryzyka. Odpowiedź immunologiczna gospodarza w znacznej mierze determinuje to, czy HCV ulegnie samoistnej eliminacji, czy też będzie się utrzymywać (tak dzieje się u większości pacjentów). Mimo że naturalny przebieg zakażenia HCV jest bardzo zmienny, to jednak szacuje się, że u 15-30% pacjentów z przewlekłym zapaleniem w ciągu kolejnych 30 lat rozwinie się marskość wątroby. Wiele czynników, lecz nie wielkość wiremii lub genotyp wirusa, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania zwłóknienia. Pacjenci, u których w przebiegu zakażenia HCV występuje marskość wątroby, wymagają monitorowania w kierunku powikłań, w tym raka wątrobowokomórkowego (HCC – hepatocellular carcinoma), który co roku rozwija się u 1-3% takich chorych. Istnieje powszechna zgoda co do tego, że leczenie przeciwwirusowe jest wskazane u pacjentów z istotnym klinicznym zwłóknieniem wątroby (≥2 w skali Metavir lub ≥3 według kryteriów Ishaka), ponieważ ryzyko rozwoju marskości wątroby jest u nich duże. Wyniki badań prospektywnych wskazują, że na podstawie oceny stopnia zwłóknienia można przewidzieć przebieg kliniczny. Skumulowana sześcioletnia częstość wykonywania przeszczepów wątroby lub zgonów z powodu choroby wątroby waha się od 4% w przypadku uzyskania 2 punktów według kryteriów Ishaka do 28% w przypadku uzyskania 6 punktów. Ze względu na długi czas, jaki musi upłynąć od zakażenia do wystąpienia powikłań, szacuje się, że w ciągu następnych 20 lat obciążenie chorobami zależnymi od zakażenia HCV wzrośnie wielokrotnie. Wirus zapalenia wątroby typu C należy do otoczkowych wirusów z rodziny Flaviviridae (flawiwirusów); po raz pierwszy został wyizolowany w 1989 roku. Pojedyncza dodatnia nić RNA (składająca się w przybliżeniu z 9600 nukleotydów) koduje prekursorową poliproteinę zbudowaną z około 3000 aminokwasów. Po połączeniu z powierzchnią komórki cząsteczki HCV wnikają do jej wnętrza w procesie endocytozy zależnej do receptorów. Cytoplazmatyczne rozpoznanie swoistych motywów białek wirusa (znanych jako wzorce molekularne związane z patogenami) indukuje wytwarzanie interferonów i cytokin prozapalnych, prowadząc do włączania kompleksu sygnałowego potrzebnego do aktywacji czynników transkrypcji. Późniejsza ekspresja interferonu-β, genów dla czynnika regulatorowego interferon 3 (IRF-3 – interferon regulatory factor 3) i prawdopodobnie interferonów λ (typ III) indukuje wrodzone programy odpowiedzi immunologicznej i kieruje dojrzewaniem odporności adaptacyjnej w celu kontroli zakażenia. Skoordynowana aktywność limfocytów T CD4+ i cytotoksycznych limfocytów T CD8+ odgrywa najważniejszą rolę odpowiednio w kontekście alleli HLA klasy II i I w komórkach prezentujących antygen i ma największe znaczenie w kontrolowaniu ostrego zakażenia. Mutacje w epitopach wirusa, na które nakierowane są cytotoksyczne limfocyty T CD8+, umożliwiają wirusowi uniknięcie eliminacji przez układ immunologiczny gospodarza. Inny mechanizm związany z zaburzeniem czynności limfocytów T w przebiegu przewlekłego zapalenia polega na regulacji w mechanizmie sprzężenia zwrotnego dodatniego receptorów hamujących na limfocytach T o osłabionej czynności. Strategie i dowody kliniczne Rozpoznanie i klasyfikacja kliniczna Biopsja wątroby jest nadal standardową procedurą służącą ocenie rozległości zwłóknienia wątroby – pomaga w ustaleniu rokowania oraz w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Do obrazu histologicznego zakażenia HCV należy obecność nacieków limfocytarnych miąższu wątroby, obecność grudek chłonnych w obszarze wrotnym oraz zmian reaktywnych w przewodach żółciowych. Biopsja wątroby jest jednak kosztownym i inwazyjnym badaniem, obarczonym ryzykiem wystąpienia powikłań (np. 1-5% pacjentów poddanych badaniu wymaga hospitalizacji). Do innych ograniczeń biopsji należy błąd w pobraniu materiału do badania oraz odmienna interpretacja obrazu histologicznego przez oceniające go osoby. Do jakościowej oceny włóknienia wątroby stosowano wiele metod, w tym prosty wskaźnik będący ilorazem aminotransferazy asparaginianowej do płytek krwi (APRI – aspartate aminotransferase: platelet ratio index) oraz dostępne komercyjnie testy opierające się na większości lub niektórych biomarkerów, takich jak: α2-makroglobulina, α2-globulina, γ-globulina, apolipoproteina A-I, γ-glutamylotransferaza, bilirubina całkowita i kwas hialuronowy. Czułość i swoistość testów w wykrywaniu znamiennego klinicznie zwłóknienia waha się odpowiednio od 41 do 94% i od 44 do 95%. Testy te zwykle lepiej wykrywają zaawansowane zwłóknienie imarskość niż postać łagodną czy umiarkowaną. Wydaje się, że jednoczesne zastosowanie testów (np. APRI i FibroSURE lub HepaScore) zwiększa dokładność rozpoznania imoże wyeliminować konieczność wykonania biopsji wątroby u ponad połowy pacjentów. Optymalne wartości progowe w ustalaniu dokładności rozpoznania zwłóknienia mogą się różnić w populacji i częściowo zależeć od częstości występowania zaawansowanych postaci zwłóknienia.
Dodaj do ulubionych