Diagnostyka przewlekłego bólu brzucha

częstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza, a także jest jednym z częstszych powodów hospitalizacji na oddziałach chorób wewnętrznych, gastroenterologicznych i chirurgicznych. ¹ Pacjent z bólem brzucha najczęściej zgłasza się do gastroenterologa, ale ból brzucha może towarzyszyć również chorobom nerek, schorzeniom ginekologicznym oraz neurologicznym. Częstą przyczyną przewlekłych bólów brzucha są zrosty pooperacyjne.

Etiopatogeneza przewlekłego bólu brzucha

Ból jest efektem pobudzenia neuroreceptorów zlokalizowanych w obrębie jamy brzusznej. Narządy jamy brzusznej unerwione są przez nerwy odśrodkowe (motoryczne) i dośrodkowe (czuciowe), odpowiadające lokalizacji współczulnej i przywspółczulnej wegetatywnego układu nerwowego. W przewodzie pokarmowym znajduje się także niezależna sieć wegetatywna, czyli jelitowy układ nerwowy. ² Bodźce bólowe są przewodzone przez włókna czuciowe występujące w nerwach współczulnych (nerwy trzewne). ² Wolne zakończenia nerwowe, czyli receptory bólu, zlokalizowane są pomiędzy warstwami mięśni gładkich tzw. narządów rurowych przewodu pokarmowego, na powierzchni błony surowiczej, w krezce oraz w błonie śluzowej przewodu pokarmowego. ¹

Z punktu widzenia patofizjologii ból brzucha dzieli się na somatyczny, trzewny i odniesiony. Ból somatyczny jest skutkiem pobudzenia receptorów otrzewnej ściennej i ściany brzucha. Ból trzewny to efekt pobudzenia receptorów bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej. Ból odniesiony jest odczuwany w miejscu odległym od uszkodzonego narządu, w okolicy odpowiadającej dermatomom unerwianym przez ten sam segment rdzenia kręgowego, z powodu konwergencji włókien trzewnych z obwodowymi włóknami somatycznymi. ²

Neurofizjologia bólu jest zjawiskiem bardzo złożonym. Ból może być odczuwany nawet przy braku bodźca uszkadzającego, np. jako efekt uszkodzenia obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Do całości obrazu należy dołączyć osobniczą reakcję pacjenta na ból, czyli sposób, w jaki go odbiera, na co mają wpływ różnorodne czynniki fizjologiczne, psychologiczne i społeczne. ^{1, 3}

Definicja przewlekłego bólu brzucha

Przewlekły ból brzucha zwykle ma charakter trzewny, trwa miesiącami lub latami (>6-12 miesięcy), może być stały, o zmiennym natężeniu lub pojawiać się okresowo, utrzymując się przez kilka dni lub tygodni. Jest objawem choroby organicznej lub zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego. ²

Istotnym kryterium rozpoznania przewlekłego bólu brzucha jest czas utrzymywania się dolegliwości. W przypadku bólu w obrębie przewodu pokarmowego jest on ściśle określony w aktualnych wytycznych, czyli Kryteriach rzymskich III. ⁴ Ból musi trwać łącznie na przestrzeni ostatnich 6 miesięcy przynajmniej przez trzy miesiące. Aby rozpoznać ból przewlekły, o ile znajdziemy przyczynę, nie kierujemy się kryterium czasu.

Ważnym elementem diagnostycznym jest różnicowanie bólu organicznego, związanego z nieprawidłowościami strukturalnymi lub biochemicznymi, od bólu czynnościowego.

Przewlekły czynnościowy ból brzucha jest zjawiskiem wieloczynnikowym (czuciowym, emocjonalnym, poznawczym), wynikającym z zaburzeń czynności neurofizjopatologicznej na poziomie receptorów bólu, rdzenia kręgowego lub ośrodkowego układu nerwowego. ⁵ Jest to objaw, który nie jest zjawiskiem niepokojącym, ale zanim takie rozpoznanie zostanie ustalone, należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę.

Diagnostyka przewlekłego bólu brzucha

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

W dzisiejszych czasach zarówno my – lekarze, jak i pacjenci jesteśmy zafascynowani rozwojem technik diagnostycznych, które stają się powszechnie dostępne w codziennej praktyce. Pacjent często pyta, czy powinien poddać się badaniu tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, a może wykonać pozytronową tomografię emisyjną, by znaleźć przyczynę dolegliwości. Lekarz również rozważa, które badanie pozwoli uzyskać najwięcej przydatnych informacji i rozwiać wątpliwości diagnostyczne. Należy jednak podkreślić, że w ustaleniu właściwego rozpoznania nie tylko dotyczącego przewlekłych bólów brzucha nadal podstawowym narzędziem jest wnikliwy wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. To ostatnie z powodu dostępności nowoczesnych badań obrazowych staje się w XXI w. niesłusznie „sztuką zagubioną”. ⁶

Wywiad lekarski

Wywiad lekarski pozwoli:

1. Określić czas trwania bólu. Uzyskamy więc odpowiedź na pytanie, czy ból spełnia kryterium bólu przewlekłego.

2. Ustalić lokalizację bólu. Dzięki temu możemy uzyskać orientacyjną odpowiedź na pytanie, z jakim narządem ból jest związany. Zlokalizowany w nadbrzuszu jest najczęściej spowodowany chorobami żołądka, dwunastnicy, dróg żółciowych i trzustki. Choroby jelita cienkiego powodują ból w śródbrzuszu, a schorzenia jelita grubego w śródbrzuszu i poniżej pępka. ² Lokalizacja bólu czasami ma związek z jego promieniowaniem, np. ból w chorobach trzustki często promieniuje do pleców.

3. Określić rodzaj bólu i jego natężenie. Odpowiedzi pacjenta na pytania dotyczące rodzaju i natężenia bólu są bardzo subiektywne i często wymagają zastosowania podpowiedzi. Czasami pacjenci są proszeni o określenie natężenia bólu w prostej skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza brak bólu, a 10 – ból nie do zniesienia. Pytając o rodzaj i natężenie bólu, warto zwrócić uwagę na sposób wypowiedzi pacjenta. Osoby z bólami czynnościowym często używają dziwnych, emocjonalnych określeń, np. uczucie pustki w brzuchu, nudności, dźganie nożem. Osoby cierpiące z powodu przewlekłego bólu organicznego posługują się konkretnymi określeniami, a wrażliwy lekarz odczytuje u pacjenta jego autentyczne cierpienie.

4. Ustalić związek bólu z czynnościami fizjologicznymi, takimi jak przyjmowanie posiłków czy też wypróżnienie. Ból nasilający się bezpośrednio po posiłku sugeruje zwężenie przewodu pokarmowego lub chorobę trzustki. Na ból związany z posiłkiem często skarżą się pacjenci z chorobą Leśniowskiego-Crohna ze zwężeniami jelita. Wnikliwy lekarz dowie się również, że bólowi często towarzyszy przemijające zatrzymanie gazów. Warto pamiętać, że bóle po posiłku to częsty objaw przewlekłego niedokrwienia jelit. ⁷ Ból w chorobie wrzodowej dwunastnicy, a także w chorobie refluksowej jest często łagodniejszy po posiłku, co wiąże się z neutralizującym działaniem pokarmu. Charakterystyczną cechą bólu czynnościowego w przebiegu zespołu jelita nadwrażliwego (IBS – irritable bowel syndrome) jest jego złagodzenie po wypróżnieniu lub oddaniu gazów. W organicznych chorobach zapalnych odbytu i odbytnicy ból nasila się w czasie defekacji. Pacjenci z bólami czynnościowymi zazwyczaj nie odczuwają dolegliwości w nocy, podczas snu, natomiast bóle organiczne są niezależne od pory dnia i nocy. Wiele informacji można uzyskać, pytając pacjenta o związek bólu z rodzajem przyjmowanego posiłku. Bóle po posiłkach ciężkostrawnych mogą sugerować patologię w zakresie dróg żółciowych lub trzustki. Pacjent często sam przyznaje, że ból występuje tylko po zbyt obfitym lub ciężkostrawnym posiłku bądź też po wypiciu większej ilości alkoholu. Nasilenie bólu po potrawach ostrych lub naturalnych sokach owocowych może występować w tzw. chorobach zależnych od nasilenia wydzielania kwasu solnego. Bóle w chorobach organicznych, np. nowotworowych, są często niezależne od posiłku, natomiast bóle czynnościowe występują po wszystkich rodzajach posiłków, a próby eliminacji kolejnych składników pokarmowych nie przynoszą żadnego efektu. W chorobach organicznych, np. żołądka czy trzustki, pacjenci często ograniczają posiłki lub unikają ich z obawy przed bólem, co wpływa negatywnie na stan ich odżywienia.

5. Wychwycić tzw. objawy niepokojące (alarmujące), takie jak gorączka lub stany podgorączkowe, utrata masy ciała, obecność krwi w stolcu, wymioty, nagłe zatrzymanie stolca.

Badanie przedmiotowe

Wywiad lekarski należy uzupełnić badaniem przedmiotowym, które jest podstawowym elementem diagnostyki przewlekłych bólów brzucha. W badaniu przedmiotowym istotne mogą być między innymi zmiany w zakresie skóry, a wśród nich bladość, żółtaczka, ciemny odcień, obrzęki, blizny pooperacyjne. Ważnym elementem, z którego można wyciągnąć istotne wnioski, jest zachowanie się pacjenta, jego ogólny wygląd, sposób reagowania, odpowiadania na pytania. Najistotniejsze jest jednak badanie jamy brzusznej, na które składa się oglądanie, osłuchiwanie, badanie palpacyjne i opukiwanie. ² W trakcie badania można sprawdzić reakcję bólową, wymacać opór w zakresie jamy brzusznej, ocenić wielkość i konsystencję wątroby, wykryć wodobrzusze. Są to ważne informacje, często umożliwiające ustalenie rozpoznania. Dane z wywiadu oraz badania przedmiotowego pozwalają na zaplanowanie potrzebnych badań dodatkowych: laboratoryjnych oraz obrazowych i endoskopowych.

Badania dodatkowe

Badania laboratoryjne

W diagnostyce przewlekłego bólu brzucha niezbędne jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak:

● morfologia krwi obwodowej (niedokrwistość, wykluczenie chorób hematologicznych)

● oznaczenie stężenia elektrolitów, mocznika i kreatyniny w surowicy

● oznaczenie aktywności aminotransferazy alaninowej (AlAT) i asparaginianowej (AspAT), fosfatazy zasadowej (ALP) i g-glutamylotranspeptydazy (GGTP) oraz stężenia bilirubiny w surowicy, czyli wykonanie tzw. prób wątrobowych w celu oceny czynności wątroby i dróg żółciowych

● oznaczenie aktywności amylazy i lipazy oraz stężenia glukozy w surowicy

● badanie ogólne i bakteriologiczne moczu (wykluczenie chorób układu moczowego).

Część tych badań pozwala na wstępne wykluczenie chorób niezwiązanych z przewodem pokarmowym, których objawem mogą być bóle brzucha (choroby nerek, schorzenia hematologiczne). Ważnym elementem jest wykluczenie maski brzusznej w przebiegu choroby niedokrwiennej mięśnia sercowego (stężenie troponiny, zapis elektrokardiograficzny). W sytuacjach, kiedy wywiad, badanie przedmiotowe oraz rutynowe badania laboratoryjne nie wnoszą nic istotnego, należy pomyśleć o rzadkich przyczynach przewlekłego bólu brzucha, do których należą np. choroby nerwów trzewnych, takie jak ostra porfiria przerywana lub radikulopatia cukrzycowa. ¹ W piśmiennictwie znaleziono doniesienie o występowaniu przewlekłego bólu brzucha u pacjentki chorującej na toczeń rumieniowaty układowy. Bóle brzucha spowodowane były zmianami niedokrwiennymi narządów jamy brzusznej, między innymi trzustki, w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego (APS – antiphospholipid syndrome) towarzyszącego chorobie podstawowej. ⁹

Badania obrazowe i endoskopowe

Podstawowym badaniem obrazowym w rozpoznawaniu przyczyn przewlekłego bólu brzucha jest ultrasonografia (USG) jamy brzusznej. To badanie proste, powszechnie dostępne oraz tanie. Jego czułość znacznie wzrosła wraz z nowymi rozwiązaniami technologicznymi, lecz nadal ogromne znaczenie ma staranność i doświadczenie osoby wykonującej. USG jest podstawowym badaniem w rozpoznawaniu kamicy pęcherzyka żółciowego oraz zmian charakterystycznych dla chorób trzustki, w których przewlekły ból brzucha jest objawem dominującym (przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki). Ultrasonografia znajduje coraz większe zastosowanie w diagnostyce chorób jelit. Dzięki niej można ocenić elastyczność i grubość ściany, zwężenie światła, a także nieprawidłowości w ich otoczeniu: ropnie, guzy zapalne, przetoki, zmiany w zakresie węzłów chłonnych. ⁹ Ultrasonografię przezskórną wykorzystuje się także w leczeniu bólu brzucha (drenowanie ropni, torbieli).

W drugiej kolejności zazwyczaj wykonuje się badanie endoskopowe. Jego rodzaj zależy od lokalizacji bólu. Gdy jest on umiejscowiony w nadbrzuszu, podstawowym badaniem jest badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego. Podczas gastroskopii możemy rozpoznać lub wykluczyć choroby przebiegające z przewlekłymi bólami tej okolicy jamy brzusznej, np. zmiany zapalne przełyku, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, nowotwór żołądka, zwężenia.

Badanie endoskopowe jelita grubego, czyli kolonoskopię, przeprowadza się w dalszej kolejności. Ból nie jest wskazaniem do jej pilnego wykonania. Uważa się, że w przypadku np. nowotworu jelita grubego ból jest objawem znacznego zaawansowania choroby, którą można wykryć już w nieinwazyjnych badaniach obrazowych, np. ultrasonografii. Inne przyczyny bólu jelit, np. guzy zapalne, również wykrywa się w badaniach obrazowych, np. w tomografii komputerowej. Istnieją również możliwości oceny endoskopowej innych części przewodu pokarmowego (kapsułka endoskopowa, enteroskopia), ale badania te nie znajdują zastosowania w diagnostyce przewlekłego bólu brzucha.

Badaniem stanowiącym połączenie endoskopii przewodu pokarmowego i ultrasonografii jest endosonografia (EUS – endoultrasonography). Jako badanie nieinwazyjne i pozbawione działań ubocznych znajduje ona coraz większe zastosowanie w diagnostyce chorób jamy brzusznej. Jest dokładniejsza niż klasyczna przezskórna ultrasonografia i pozwala wykryć np. mikrozłogi w przewodach żółciowych i z dużą dokładnością odróżnić zmiany organiczne od zaburzeń czynnościowych w zakresie brodawki Vatera. ⁹ Jej znaczenie wciąż rośnie, gdyż coraz częściej staje się również narzędziem terapeutycznym (np. drenowanie torbieli).

Tomografia komputerowa jamy brzusznej ma podobne znaczenie jak USG, lecz w pewnych sytuacjach klinicznych jest badaniem bardziej czułym. Wykonuje się ją w dalszej kolejności, po ustaleniu wskazań i korzyści diagnostycznych. Dzięki dużemu postępowi technologicznemu w zakresie TK badanie to ma coraz szersze zastosowanie, szczególnie po poddawaniu obrazów wtórnej, nowoczesnej obróbce komputerowej. Tomografia komputerowa cechuje się największą czułością w rozpoznawaniu perforacji, niedrożności, stanu zapalnego uchyłków oraz zmian litych w zakresie trzustki. ⁹

Decydując się na jej wykonanie, należy pamiętać o dużym narażeniu pacjenta na promieniowanie jonizujące. Badaniem pozbawionym szkodliwego działania jest rezonans magnetyczny (MRI). Ma on jednak swoje ograniczenia i stosuje się go głównie do obrazowania narządów miąższowych, węzłów chłonnych i naczyń. Cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego (MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography) może mieć znaczenie w poszukiwaniu kamicy przewodowej jako przyczyny bólów brzucha. Obecnie badanie to i endosonografia wyparły z badań diagnostycznych endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię (ECPW – endoscopic retrograde cholangiopancreatography). Najlepszym rozwiązaniem jest łączenie procesu diagnostycznego z terapeutycznym i w takich sytuacjach ECPW jest nadal najlepszą metodą, np. w przypadku kamicy przewodowej.

Inne metody diagnostyczne

W diagnostyce przewlekłych bólów brzucha istotne miejsce zajmuje wciąż jeszcze niedoceniana laparoskopia. Jest ona szczególnie ważnym badaniem w diagnostyce chorób wątroby i otrzewnej, ale też nieocenionym narzędziem diagnostycznym w rozpoznawaniu i leczeniu zrostów w obrębie jamy brzusznej. Ważne doniesienia dotyczące zastosowania laparoskopii w diagnostyce ostrego i przewlekłego bólu brzucha pochodzą już z końca XX w. W pracy opublikowanej w 1998 r., oceniającej 265 dobrze dobranych pacjentów z przewlekłym bólem brzucha, tylko u 24% z nich stwierdzono prawidłowy obraz laparoskopowy. Wśród pozostałych u 64% uwolniono zrosty, a u 36% ustalono inne ostateczne rozpoznania. ¹⁰ Zalety laparoskopii w diagnostyce i leczeniu przewlekłych bólów brzucha są podkreślane w wielu współczesnych publikacjach. ^{11, 12, 13, 14}

Zespół czynnościowego bólu brzucha

Wnikliwa i szczegółowa diagnostyka nie zawsze pozwala na ustalenie przyczyny przewlekłego bólu brzucha. Schorzeniem o niewyjaśnionej przyczynie jest np. zespół czynnościowego bólu brzucha (FAPS – functional abdominal pain syndrome). Jest to jednostka rzadka, ale częstość jej występowania prawdopodobnie rośnie z wiekiem. FABS należy odróżnić od innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, takich jak zespół jelita drażliwego czy też dyspepsja czynnościowa. Jest to choroba nie do końca zbadana, o bardzo różnorodnym obrazie klinicznym, w której objawem dominującym są napadowe bóle brzucha. Poza bólami brzucha występuje wiele zaburzeń psychologicznych i osobowościowych, co w konsekwencji powoduje częste wizyty u lekarza, wysoką absencję w pracy i narastające problemy socjoekonomiczne. Przyczyna bólu rzadko zostaje rozpoznana i w związku z tym pacjent poddawany jest różnorodnym inwazyjnym, kosztownym, często niepotrzebnym badaniom. ^{1, 15} Zespół czynnościowych bólów brzucha jest jednostką rzadką, ale doskonale ilustrującą problemy, jakie czasem napotyka lekarz, diagnozując przewlekły ból brzucha.