Streszczenie
Poszczególne grupy leków przeciwdepresyjnych, takie jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI), bupropion, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) i inhibitory monoaminoksydazy (IMAO) różnią się między sobą pod względem profilu farmakologicznego. Stosowanie poszczególnych leków może wymagać różnego sposobu dawkowania, monitorowania stężenia leku w osoczu, a leczenie może być różnie tolerowane w zależności od stosowanej dawki. Leki z grupy SSRI charakteryzują się względnie płaską krzywą reakcji na lek w zależności od zastosowanej dawki. W grupie leków SNRI reakcja na leczenie wenlafaksyną zależy wyraźnie od dawki, natomiast przy leczeniu duloksetyną i milnacipranem nie obserwuje się takiej zależności. Monitorowanie stężenia leku we krwi może mieć znaczenie w przypadku leczenia bupropionem i niektórymi lekami trójpierścieniowymi. Inhibitory MAO wykorzystuje się często w leczeniu depresji lekoopornej, a stosowane wówczas dawki mogą przekraczać wartości dopuszczone przez FDA. Zagadnienia omówione w tym artykule dotyczą zarówno problemów klinicznych związanych z rozpoczynaniem leczenia, jak również z dalszym dawkowaniem leków przeciwdepresyjnych. Wstęp W Stanach Zjednoczonych leki przeciwdepresyjne są jednymi z najczęściej przepisywanych. Są stosowane w leczeniu różnego rodzaju zaburzeń psychicznych, takich jak: wszystkie zaburzenia lękowe, żarłoczność psychiczna, zaburzenia kontroli impulsów oraz nawracające zaburzenia depresyjne występujące u dzieci, młodzieży i dorosłych. Niestety u wielu chorych te leki nie są skuteczne. Różne czynniki wpływają na skuteczność danego leku przeciwdepresyjnego, a do braku reakcji na dany lek może przyczyniać się stosowanie dawek subterapeutycznych i nieodpowiednia długość terapii. Wszystkie te zmienne wpływają na ogólną skuteczność i tolerancję danego leku przeciwdepresyjnego. W niniejszym artykule omówiono zagadnienia związane z dawkowaniem leków przeciwdepresyjnych, czasem trwania i monitorowaniem leczenia. U wielu chorych leczonych z powodu depresji nie uzyskuje się zadowalającej poprawy po terapii jednym lub kilkoma lekami przeciwdepresyjnymi. W badaniu Sequenced Treatment Alternatives for Relieve Depression (STAR*D) u około 50-70% chorych włączonych do badania nie zaobserwowano satysfakcjonującej poprawy podczas leczenia jednym lekiem przeciwdepresyjnym, a co najmniej u 30% pacjentów nie udało się uzyskać remisji objawów depresji po czterech właściwie przeprowadzonych terapiach przeciwdepresyjnych. W badaniu STAR*D wykorzystano prawdopodobnie najlepszy możliwy scenariusz prowadzenia pacjentów, cechujący się starannym monitorowaniem, częstymi i szczegółowymi badaniami kontrolnymi oraz darmowymi lekami. W omawianym badaniu większość pacjentów otrzymywała leki przeciwdepresyjne w dawkach, które generalnie uważane się za terapeutyczne (średnie dawki leków: citalopram 41,8 mg, bupropion282,7 mg, sertralina 135,5 mg, wenlafaksyna 193,6 mg). Podobnie jak w badaniu STAR*D, w większości badań randomizowanych biorą udział bardzo wyselekcjonowane grupy chorych, a przebieg badania jest ściśle monitorowany. Nawet w tak dokładnych badaniach, z udziałem wybranych populacji z niskim wskaźnikiem współchorobowości, odsetki remisji są bardzo małe. W praktyce klinicznej, gdzie mamy do czynienia z bardziej złożoną grupą pacjentów optymalny sposób prowadzenia leczenia przeciwdepresyjnego jest często nieosiągalny. Chorzy zwykle nie mogą przychodzić na częste wizyty kontrolne, a lekarz nie dysponuje odpowiednią ilością czasu dla pacjenta. Dlatego skuteczność leczenia przeciwdepresyjnego w praktyce klinicznej prawdopodobnie jest nawet znacznie mniejsza niż w badaniach klinicznych typu STAR*D. Sytuację dodatkowo komplikuje to, że w warunkach opieki ambulatoryjnej przynajmniej od 24 do 49% pacjentów nie jest w stanie zgłosić się do lekarza w ciągu 30 dni w celu przedłużenia terapii. To z kolei powoduje, że co najmniej 76% pacjentów przerywa leczenie po6 miesiącach. W badaniu STAR*D wykazano, że około 25% pacjentów przerywało leczenie w okresie obserwacji, która trwała do końca pierwszych 12 tygodni leczenia. Na szczęście u chorych, którzy w przeszłości chorowali na depresję prawdopodobieństwo wypadnięcia z badania było o 33%mniejsze.
Dodaj do ulubionych