Czarna księga ADHD

Wprowadzenie

„Czarna księga zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi” jest zwięzłym przedstawieniem łatwo dostępnych, istotnych dla klinicystów informacji dotyczących diagnozowania i leczenia chorych na ADHD oraz ich rodzin. Autor starał się dokonać przeglądu piśmiennictwa i przedstawić istotne klinicznie informacje w tekście i w formie tabeli, tak aby można było szybko znaleźć potrzebną informację i rozwiązać problemy konkretnego pacjenta. Autor ma nadzieję, że taki format okaże się przydatny, i oczekuje informacji zwrotnych przed opracowaniem następnych wersji artykułu.
Nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) od wielu lat stanowi trafne rozpoznanie psychiatryczne u dzieci. W 1998 roku American Medical Association Scientific Counsel oświadczyła, że ADHD jest „jednym z najlepiej przebadanych zaburzeń w medycynie”. Eksplozja badań neuroobrazowych w ciągu ostatnich 10 lat wykazała obecność wyraźnych odmienności w mózgach osób z ADHD, które dotyczyły gęstości receptorów dopaminowych w zwojach podstawy, morfologicznych różnic w istocie białej, zwojach podstawy i móżdżku, a także różnic w szybkości rozwoju kory czołowej. Na podstawie badań rodzin, bliźniąt i badań adopcyjnych ustalono, że odziedziczalność w ADHD wynosi 76%. Wraz z rosnącą liczbą prospektywnych badań obserwacyjnych dotyczących dzieci z ADHD ocenianych przez 10-20 lat do wieku dorosłego zaczynamy rozumieć, że uporczywe, zaburzające funkcjonowanie objawy ADHD utrzymują się u do 65% tych dzieci. Na podstawie tych wyników i badań epidemiologicznych stwierdzono, że w Stanach Zjednoczonych rozpowszechnienie ADHD wynosi u dzieci 7,8% (4,5 miliona), u dorosłych zaś – 4,4% (9-10 milionów). W ostatnim roku leczonych było mniej niż 60% dzieci z ADHD i tylko poniżej 15% dorosłych z tym zaburzeniem.
Kryteria rozpoznawania ADHD i jego podtypów są wymienione w DSM-IV-TR. Oryginalne kryteria objawowe były oceniane w badaniach u dzieci w wieku 5-17 lat, ale nie u starszych pacjentów z ADHD. Dlatego przy diagnozowaniu dorosłych lekarze i badacze muszą dokonywać ekstrapolacji objawów, które pojawiają się w starszych grupach wiekowych. Proces ten ułatwia obserwowanie dzieci z ADHD w okresie dojrzewania i w wieku dorosłym, oraz ocenia, które objawy się utrzymują i utrudniają funkcjonowanie, a które ustępują. Z wiekiem niektórzy pacjenci wykształcają umiejętności kompensacyjne ograniczające niekorzystny wpływ objawów na funkcjonowanie. Chociaż zaburzenia funkcjonowania mogą nie być widoczne, to osoby z ADHD często wkładają więcej trudu, by osiągnąć to, co inni zdobywają przy niewielkim wysiłku.
W miarę upływu czasu osoby cierpiące na ADHD stają przed coraz trudniejszymi życiowymi wyzwaniami, które często wymagają większej zdolności pamiętania i organizowania codziennych zadań. Dzieci, u których ADHD nie zostało rozpoznane w dzieciństwie, ponieważ nie występowały u nich zaburzające zachowania ani poważne obniżenie funkcjonowania szkolnego, mogą napotkać w późniejszym okresie życia wyzwania związane z dorosłością, które przekraczają ich możliwości kompensacyjne. Mogą wtedy zgłaszać się do lekarza, skarżąc się na frustrację, zniechęcenie, lęk i depresję. Biorąc pod uwagę duże rozpowszechnienie ADHD u dzieci i dorosłych w porównaniu z rozpowszechnieniem innych zaburzeń psychicznych, podczas każdej wstępnej oceny psychiatrycznej należy uwzględnić możliwość jego występowania.
W ostatnich latach badania koncentrowały się na współwystępujących zaburzeniach psychicznych mogących komplikować proces diagnostyczny. U dzieci najbardziej znanymi i najczęściej wykrywanymi zaburzeniami są zaburzenia opozycyjno-buntownicze i inne zaburzenia zachowania. Wraz z pojawiającymi się wynikami badań na większą uwagę przy właściwym diagnozowaniu dzieci z ADHD zasłużyły zaburzenia lękowe i depresyjne. Podobne zawiłości diagnostyczne dotyczą starszych pacjentów z ADHD. Występowanie nadużywania substancji psychoaktywnych, dużej depresji, zaburzeń dwubiegunowych i zaburzeń lękowych stwarza nowy wymiar w opracowywaniu algorytmów terapeutycznych u pacjentów z ADHD. Aby skonstruować algorytm terapeutyczny, konieczne jest hierarchiczne uszeregowanie licznych współwystępujących zaburzeń. Celem jest skuteczne leczenie jednego zaburzenia bez pogarszania przebiegu pozostałych. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry zaleca systematyczne podejście do leczenia ADHD i współwystępujących zaburzeń. Nie ustalono takich wytycznych w przypadku dorosłych. Ze względu na świadomość, że ADHD jest zaburzeniem, które może utrzymywać się przez całe życie, komisja American Psychiatric Association pracująca nad zmianami diagnostycznymi w opracowywanym obecnie DSM-V rozważy gromadzące się wyniki badań dotyczących utrzymywania się objawów ADHD w ciągu całego życia. Oznacza to, że opis objawów powinien być adekwatny do wieku; należy również ponownie rozważyć ilościowy próg objawów. Prawdopodobnie nastąpi przesunięcie granicy wieku wystąpienia pierwszych objawów powyżej 7 r.ż., ponieważ u osób z podtypem z zaburzeniami uwagi ADHD przeważnie jest rozpoznawane później. Należy jednak pamiętać, że ADHD jest zaburzeniem dziecięcym, które może utrzymywać się do wieku dorosłego, dlatego wiek wystąpienia objawów powinien przypadać w dzieciństwie/we wczesnym okresie dojrzewania. Prawdopodobnie utrzymane zostanie kryterium zaburzeń funkcjonowania w co najmniej dwóch dziedzinach życia, ponieważ ADHD jest zaburzeniem wpływającym na liczne sfery funkcjonowania. Natomiast stopień tych zaburzeń może wymagać dokładniejszych wyjaśnień, ponieważ na ich obraz mogą wpływać umiejętności adaptacyjne, IQ i struktura środowiska. Praca wkładana w opracowywanie DSM-V znacznie poszerzy i poprawi możliwość właściwego diagnozowania ADHD we wszystkich grupach wiekowych.
Ten przegląd edukacyjny podzielono na części tematyczne. W części „Neurobiologia” dokonano przeglądu danych epidemiologicznych dotyczących dzieci i dorosłych z ADHD w Stanach Zjednoczonych i innych państwach oraz przeglądu wyników badań neuroobrazowych. W części „Rozpoznanie” przedstawiono kryteria diagnostyczne DSM-IV-TR, przegląd kryteriów diagnostycznych ekstrapolowanych na dorosłych, listę skal oceny ADHD u dzieci, nastolatków i dorosłych oraz definicję i przegląd dysfunkcji wykonawczych i zaburzeń czynnościowych związanych z ADHD. W części „Wytyczne terapeutyczne” dokonano przeglądu aktualnych wytycznych dotyczących leczenia ADHD u dzieci, nastolatków i dorosłych z ADHD opracowanych na podstawie bieżących metaanaliz i wyników badań, algorytmy terapeutyczne mające zastosowanie w leczeniu „czystego” ADHD i ADHD ze współistniejącymi innymi zaburzeniami psychicznymi. W części „Opcje terapeutyczne” przedstawiono listę leków dostępnych i zarejestrowanych przez amerykańską FDA, listę dróg podawania leków pobudzających, rozróżnienie między doraźną skutecznością a efektywnością procesu leczenia, przegląd metod uzupełniających i wyników kontrolowanych badań, przegląd aktualnych wytycznych dotyczących bezpieczeństwa oraz działań niepożądanych leków stosowanych w terapii ADHD w różnych grupach wiekowych, a także przegląd stosowanych form psychoterapii.
Gwałtownie rozwijające się badania w połączeniu ze wzrastającym zainteresowaniem ze strony lekarzy i całego społeczeństwa doprowadzą do postępu w dziedzinie rozpoznawania i leczenia ADHD u pacjentów we wszystkich grupach wiekowych. Mamy nadzieję, że w leczeniu pacjentów z ADHD i ich rodzin uda się zmniejszyć nasilenie objawóww ciągu dnia i doprowadzić dzięki temu do poprawy funkcjonowania, zwiększenia pewności siebie i poprawy jakości życia wszystkich zainteresowanych stron. Rola lekarza polega na czerpaniu satysfakcji z pośredniczenia w uzyskaniu tego optymalnego rezultatu. Autor ma nadzieję, że ten artykuł okaże się pomocny w osiągnięciu tego celu.