Trądzik odwrócony (acne inversa, hidradenitis suppurativa) jest potencjalnie ciężką, przewlekłą chorobą zapalną, ze znacznym negatywnym wpływem na jakość życia. Zwykle zmiany zlokalizowane są w okolicy fałdów skóry i mają charakter bolesnych guzków z tendencją do wytwarzania przetok i bliznowacenia.[1] Stygmatyzacja, depresja i lęk są najwyższe u pacjentów z lokalizacją zmian w okolicy odbytu i Trądzik odwrócony (acne inversa, hidradenitis suppurativa) jest potencjalnie ciężką, przewlekłą chorobą zapalną, ze znacznym negatywnym wpływem na jakość życia. Zwykle zmiany zlokalizowane są w okolicy fałdów skóry i mają charakter bolesnych guzków z tendencją do wytwarzania przetok i bliznowacenia.[1] Stygmatyzacja, depresja i lęk są najwyższe u pacjentów z lokalizacją zmian w okolicy odbytu i narządów płciowych.

Do dzisiaj trwają dyskusje, czy schorzenie należy do grupy trądziku, czy jest to całkiem odmienna jednostka chorobowa. Obecnie uważa się, że pierwotnie dochodzi do hiperkeratozy i zniszczenia mieszków włosowych, a zajęcie apokrynowych gruczołów potowych jest zjawiskiem wtórnym. Najczęściej dotyczy mężczyzn po okresie pokwitania. Częstość występowania to średnio 1:600 u rasy kaukaskiej, ale wyższe jest u pacjentów pochodzenia afrykańskiego. Średnie rozpowszechnienie waha się w różnych regionach świata od < 1 proc. do 4 proc.[1-3]

W przebiegu trądziku odwróconego zmiany występują z reguły w miejscach nietypowych, takich jak: pośladki, pachwiny, doły pachowe, okolice narządów płciowych, owłosiona skóra głowy (tab. 1).

Tabela 1. Lokalizacja zmian

Schorzenie z reguły, w przeciwieństwie do trądziku zwykłego, źle reaguje na izotretynoinę.

Etiologia

Tabela 2. Rys historyczny acne inversa

Jak wspomniałam, nie jest do końca jasna (tab. 2). Potwierdzono rodzinne występowanie tego schorzenia, ale genetyka i wzór dziedziczenia u większości pacjentów wymagają dalszych badań. W rodzinach chińskich, japońskich i europejskich opisywano mutacje genów β-sekretazy – NCSTN, PSENEN i PSEN1. Γ-sekretaza jest jedną z wielu podjednostek kompleksu proteazy, który rozszczepia białka przezbłonowe. Jest również kluczowa dla odpowiedniego przetwarzania białka Notch, które jest sugerowane jako kluczowe dla etiologii acne inversa. Najbardziej znanym substratem γ-sekretazy jest białko prekursorowe amyloidu, który jest integralnym białkiem błonowym. Stąd złogi amyloidu były opisywane również u chorych z trądzikiem odwróconym.[2,4-6]

Badanie bakteriologiczne u pacjentów z acne inversa wykazuje brak flory bakteryjnej lub florę mieszaną, zawierającą bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. W głębokich wycinkach ze zmian czasami można znaleźć koagulazo-ujemne gronkowce. Badacze sugerują, że wskazuje to na zaburzenia wrodzonej odporności komórkowej w stosunku do flory fizjologicznej, prawdopodobnie również drożdżaków. U pacjentów z trądzikiem odwróconym zmiany skórne prawie nigdy nie powodują gorączki, posocznicy lub powiększenia węzłów chłonnych. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przyspieszone OB, podwyższoną leukocytozę i inne markery przewlekłego procesu zapalnego.[1,7,8]

Obraz histopatologiczny zależy od stadium choroby. We wczesnych zmianach obserwuje się hiperkeratozę ujścia mieszka włosowego, poszerzenie lejka, tworzenie krost i zaskórników, które mogą imitować trądzik pospolity. Gruczoły apokrynowe są niezmienione. W późniejszym stadium widoczny jest obraz pękniętego mieszka włosowego oraz nasilony naciek zapalny. Także na tym etapie gruczoły apokrynowe pozostają niezmienione. W przypadku ograniczenia procesu zapalnego do otoczenia mieszka, neutrofile są stopniowo wypierane przez komórki ziarniniakowate (reakcja zapalna typu ciała obcego). W przypadku większego nasilenia odczynu zapalnego powstaje ropień, który może sięgać tkanki podskórnej. Następnie dochodzi do zajęcia gruczołów apokrynowych, co prowadzi do ich uszkodzenia lub całkowitego zniszczenia. W późnym stadium obserwuje się przetoki wyściełane naskórkiem, zwłóknienie skóry właściwej i tkanki podskórnej oraz masywny stan zapalny.[1]

Acne inversa – stadium I.

Acne inversa – stadium II.

Ciężka postać acne inversa – stadium III.

Nie jest jasne, co powoduje okluzję mieszków włosowych w przebiegu acne inversa. Uważa się, że może być to hiperkeratoza retencyjna, podobna jak w trądziku zwykłym. Inna możliwość to hemokiny i cytokiny, syntezowane przez keratynocyty, które działają prozapalnie, a także powodują migrację i proliferację keratynocytów. Rozpuszczalny receptor interleukiny-2 wydaje się również odgrywać pewną rolę w patofizjologii. W 77 proc. wycinków skóry pacjentów z trądzikiem odwróconym wykazano nasiloną hiperplazję nabłonka mieszków włosowych. W badaniach histologicznych u chorych z trądzikiem odwróconym nie wykazano obecności lub zmniejszenia wielkości gruczołów łojowych. Naciek zapalny zawiera tryptazo-dodatnie komórki tuczne, limfocyty T CD3-dodatnie, CD138-dodatnie komórki plazmatyczne. W wyniku uszkodzenia obserwujemy dodatkowy napływ leukocytów, neutrofilów i makrofagów. Później w nacieku pojawiają się także komórki C20+ oraz CD79a+. W zmianach chorobowych i w skórze otaczającej wykazano także prozapalne cytokiny, takie jak: IL-1β, IL-10, TNF-α oraz makrofagi z ekspresją receptorów TLR2 (Toll-like receptors type 2), peptydy antybakteryjne, IL-23 i IL-12, IL-10, IL-17 (co przypomina nieco naciek w chorobie Leśniowskiego-Crohna i łuszczycy). W 43 proc. przypadków obserwowano również łuszczycopodobną hiperplazję naskórka oraz wewnątrzmieszkowy i podnaskórkowy naciek zapalny: CD3, CD4, CD68, CD79 i CD8. Opisane czynniki są uważane za wczesne markery tworzenia zmian typu acne inversa. W porównaniu ze zdrową skórą, stwierdzono także znacznie wyższą ekspresję receptorów TLR2. W nacieku dominowały makrofagi CD68+, komórki dendrytyczne CD209+ i limfocyty TCD3. Ekspresja TLR2 była obserwowana przede wszystkim na makrofagach CD68+ i komórkach dendrytycznych CD209+. Co ciekawe, podobne cechy ma naciek w typowych zmianach w przebiegu acne vulgaris. [9-11]