Środki należące do grupy preparatów tretynoiny i izotretynoiny były pierwszymi retinoidami stosowanymi miejscowo w leczeniu trądziku. Oddziałują na wszystkie typy receptorów RAR i RXR: naskórkowe, skórne i tkankowe. Mogą powodować miejscowe zaczerwienienie, uczucie pieczenia oraz objawy złuszczania skóry, zwłaszcza w pierwszych tygodniach leczenia. Preparaty nasilają podrażnienia po naświetlaniu promieniowaniem ultrafioletowym i rentgenowskim. Są fotolabilne. Najczęściej stosuje się je w stężeniu 0,05 lub 0,025 proc. oraz w preparatach złożonych.[15]

Obecnie uważa się, że najlepiej tolerowanym retinoidem miejscowym o największym potencjale przeciwzapalnym i immunoregulacyjnym jest adapalen, pochodna kwasu naftalenokarboksylowego.[17] Lek wpływa selektywnie na receptory naskórkowe RAR γ i RAR β. Adapalen powoduje mniej działań niepożądanych niż tretynoina i izotretynoina. Ponadto nie uwrażliwia skóry na działanie promieniowania UV. Jest fotostabilny. Posiada silne właściwości komedolityczne i przeciwzapalne.

Natomiast tazaroten, lek o działaniu selektywnym na receptory naskórkowe RAR γ i RAR β, działa przeciwzapalnie głównie poprzez hamowanie prozapalnych czynników transkrypcyjnych. Tazaroten przenika i gromadzi się w skórze właściwej oraz w niewielkim stopniu jest wykrywany w naczyniach krwionośnych i limfatycznych. Stężenia 0,1 i 0,05 proc. w postaci żelu są dobrze tolerowane. Obecnie w Polsce preparat jest zarejestrowany tylko do leczenia łuszczycy, ale z powodzeniem można go stosować off-label.[8,13,17] Środków tych nie stosuje się u kobiet w ciąży, chociaż wymogi dotyczące stosowania antykoncepcji nie zostały sprecyzowane. Leki tej grupy można kojarzyć z antybiotykami miejscowymi, nadtlenkiem benzoilu, kwasem azelainowym. Wówczas drugi lek należy stosować rano. Dodatkowo retinoidy mają działanie przeciwstarzeniowe (zwiększona synteza kolagenu), więc dobrze się sprawdzają w trądziku kobiet dorosłych. Tego typu właściwości zaobserwowano przede wszystkim przy stosowaniu 0,1 proc. tazarotenu. Retinoidy miejscowe są rekomendowane również do długotrwałej terapii podtrzymującej jako leki dobrze tolerowane i niewiążące się z wytwarzaniem oporności bakterii.[11,13,14] Leczenie miejscowymi retinoidami, ze względu na ich działanie drażniące, wymaga dokładnego poinformowania pacjenta o możliwych objawach niepożądanych terapii i sposobach ich minimalizacji.

Preparaty o działaniu przeciwbakteryjnym

Zalicza się do nich: erytromycynę, klindamycynę i tetracyklinę oraz wcześniej wymieniane nadtlenek benzoilu i kwas azelainowy.

Erytromycyna jest antybiotykiem makrolidowym o działaniu bakteriostatycznym. Wykazuje oporność krzyżową z linkomycyną i klindamycyną. Połączenie 3-proc. erytromycyny z 5-proc. nadtlenkiem benzoilu lub cynkiem zmniejsza ryzyko wykształcenia się szczepów opornych P. acnes. Stosowana miejscowo może wywołać działania niepożądane w postaci zaczerwienienia, świądu i nadmiernego wysuszenia skóry.

Klindamycyna jest antybiotykiem z grupy linkozamidów, fluoropochodną linkomycyny o działaniu bakteriostatycznym. Wykazuje oporność krzyżową z makrolidami. Miejscowo może powodować zaczerwienienie, świąd, łuszczenie skóry. Dobrze tolerowane i skuteczne jest połączenie klindamycyny i nadtlenku benzoilu.

Tetracyklina to antybiotyk z grupy tetracyklin, o szerokim spektrum działania bakteriostatycznego, m.in. w stosunku do P. acnes. Lek poprzez unieczynnianie lipaz bakteryjnych zmniejsza również zawartość wolnych kwasów tłuszczowych w skórze oraz działa przeciwzapalnie przez hamowanie aktywności granulocytów wielojądrzastych. Tetracyklina stosowana miejscowo może wywoływać rumień, pokrzywkę, nadwrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe, złuszczanie skóry. Obecnie nie jest zalecana.[2,4,6,11]

Zasady stosowania antybiotykoterapii

Zgodnie z konsensusem PTD antybiotyk miejscowy należy podawać nie dłużej niż 12 tygodni, tylko w terapii skojarzonej.

Stosowanie antybiotyku w monoterapii jest błędem w sztuce, zarówno w fazie aktywnego leczenia zmian trądzikowych, jak i w okresie terapii podtrzymującej.

Należy unikać jednoczesnego stosowania antybiotyków miejscowych i ogólnych (szczególnie w przypadku odmiennych chemicznie substancji) bez nadtlenku benzoilu, gdyż nie skutkuje to działaniem synergistycznym, a jedynie zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju antybiotykooporności.[6,11,15]

W leczeniu miejscowym acne zaleca się stosowanie łączne lub naprzemienne preparatów należących do grup leków o różnym mechanizmie działania. W przypadku wyłącznie terapii lokalnej poleca się zestawienie:

• antybiotyk z nadtlenkiem benzoilu lub bez niego rano i retinoid wieczorem,
• jeden preparat skojarzony wieczorem: połączenie adapalenu i nadtlenku benzoilu lub tretynoiny z klindamycyną.
• w łagodnych postaciach trądziku można również stosować preparat skojarzony: antybiotyk z nadtlenkiem benzoilu również tylko raz dziennie.

Takie postępowanie podnosi skuteczność leczenia poprzez zwiększenie penetracji leków, ograniczenie lekooporności, nasilenie działania przeciwzapalnego oraz zmniejszenie liczby objawów niepożądanych.[6,16,17,18]

Leczenie ogólne trądziku

W terapii ogólnej trądziku wskazane są grupy leków podobne do stosowanych w leczeniu miejscowym, które charakteryzują się działaniem: przeciwłojotokowym, komedolitycznym, przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym.

Preparaty o działaniu przeciwłojotokowym

Leki przeciwłojotokowe do stosowania ogólnego to przede wszystkim leki hormonalne i retinoidy.[2,17] Zaburzenia hormonalne są jednym z istotnych czynników etiologicznych trądziku. U kobiet i mężczyzn charakterystyczna jest nadwrażliwość gruczołów łojowych na androgeny. U kobiet zaburzenia mogą dotyczyć zarówno produkcji androgenów przez jajniki i nadnercza, jak i transportu osoczowego tych hormonów. Terapia hormonalna u kobiet z objawami trądziku i innymi cechami androgenizacji wymaga współpracy dermatologa i ginekologa. Zastosowanie mają tu preparaty antyandrogenne, takie jak: cyproterone acetate (octan cyproteronu) w połączeniu z estrogenami, rzadziej chlormadinone acetate (octan chlormadinonu) – samodzielnie lub w terapii z estrogenami.