Cyproteron oprócz działania antyandrogennego, polegającego na hamowaniu wpływu androgenów na narządy docelowe, wykazuje właściwości antygonadotropowe i gestagenne. Obecnie poleca się preparaty o niższych dawkach estrogenów w połączeniu z drospirenonem, który ma delikatne działanie moczopędne. Preparatów hormonalnych nie stosuje się w monoterapii, ale ich działanie antyandrogenne można wykorzystać jako działanie addytywne w przypadku zalecania antykoncepcji u pacjentek z włączonym retinoidem ogólnym (izotretynoiną).[1,6,7,11,18]

Do leczenia trądziku próbowano także wykorzystywać spironolakton – lek hipotensyjny o wtórnym działaniu antyandrogennym (blokuje receptory androgenowe i hamuje aktywność 5-α-reduktazy). Lek nie może być stosowany w monoterapii. W trakcie terapii konieczna jest skuteczna antykoncepcja.[18] Obecnie nie jest zalecany.

Retinoidy zalecane są we wszystkich postaciach trądziku (przeciwwskazaniem jest ciąża) jako terapia pierwszego rzutu, miejscowo lub ogólnie (trądzik skupiony).[6] Pochodne witaminy A, ze względu na wpływ na transkrypcję DNA, modyfikują wzrost i różnicowanie komórek, mają działanie immunomodulacyjne i przeciwnowotworowe. Retinoid hamuje także cykl komórkowy w sposób niezależny od receptorów i pobudza apoptozę sebocytów, bez indukcji podobnego zjawiska w keratynocytach. Blokuje również syntezę lipidów i wpływa na zmniejszenie produkcji androgenów. Działanie przeciwzapalne polega głównie na hamowaniu migracji neutrofilów, poprzez redukcję ekspresji MMP (kolagenaza, żelatynaza, stromielizyna, matrylizyna). Pochodne witaminy A hamują także czynnik transkrypcyjny AP-1, blokując w ten sposób metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej, które przebudowują i rozkładają macierz skóry. Hamowanie przebudowy macierzy komórkowej, a także wzrost syntezy mukopolisacharydów, kolagenu i fibronektyny oraz hamowanie kolagenazy mają duże znaczenie w zmniejszaniu bliznowacenia, co jest unikatową cechą pochodnych witaminy A.[19,20] Retinoidy powodują również zmianę monocytów w makrofagi CD209, które fagocytują Propionibacterium acnes.

Apoptoza sebocytów eliminuje komórki macierzyste sebocytów i komórki prekursorowe gruczołów łojowych – dzięki temu efekty działania leków tej grupy są długotrwałe lub nawet permanentne. Retinoidy dodatkowo oddziaływują na normalizację procesu dojrzewania i złuszczania keratynocytów, pobudzają angiogenezę oraz syntezę kolagenu, a także hamują produkcję anionów nadtlenkowych odpowiedzialnych za rozpad keratynocytów.[21,22] Wpływ na dół „drabiny trądziku” hamuje tworzenie się mikrozaskórników, co skutkuje spadkiem możliwości rozwoju wykwitów zapalnych i niezapalnych. Izotretynoina zmniejsza także okołonaczyniową i tkankową ekspresję peptydów antybakteryjnych HNP 1-3, które wykazują aktywność w neutrofilach zmian zapalnych u pacjentów z trądzikiem i uważane są za jedną z możliwych przyczyn rozwoju acne. Kwas 13-cis-retinowy powoduje również wzrost aktywności komórek Langerhansa, których aktywność spada w trądziku, a także hamuje wywołaną przez dehydrogenazę 3-α-hydroksysteroidową oksydację, czego skutkiem jest spadek stężenia dihydrotestosteronu, który jest jednym z czynników pobudzających produkcję łoju.[11,23]

Wskazaniem do stosowania systemowego retinoidów są wszystkie postaci trądziku, które nie reagują na inne formy terapii, a stanowią problem psychologiczny dla pacjenta.

Konsensus rekomenduje izotretynoinę jako lek pierwszego rzutu w trądziku skupionym. W innych postaciach acne jest lekiem kolejnego wyboru. Wskazaniem do stosowania doustnego retinoidu jest także progresja bliznowacenia w trądziku, pomimo zastosowania konwencjonalnego leczenia.[6,11]

Izotretynoina jest lekiem o potwierdzonych właściwościach teratogennych. U kobiet lek włączany jest po uzyskaniu pełnej, świadomej zgody na stosowanie skutecznej metody antykoncepcyjnej 1 miesiąc przed leczeniem i do 2 miesięcy po zakończeniu terapii. Leczenie rozpoczyna się w 2.-3. dniu normalnego cyklu miesięcznego u kobiet lub po dwukrotnie negatywnej próbie ciążowej. Doustna antykoncepcja jest metodą najskuteczniejszą, lecz dopuszczalne są również inne metody (w takim wypadku najlepiej dwie, w tym jedna mechaniczna).

Ze względu na możliwe objawy niepożądane terapii przed włączeniem leku należy wykonać badania biochemiczne:

• morfologię krwi obwodowej z rozmazem,
• aminotransferazę asparginową, aminotransferazę alaninową, stężenie bilirubiny, GGTP,
• stężenie glukozy,
• stężenie triglicerydów i cholesterolu (HDL, LDL).

Jeśli wyniki są prawidłowe, badania należy powtarzać początkowo co miesiąc, a później co 2-3 miesiące.[6,11,27,28,29]

Mechanizm działania retinoidów na OUN pozostaje kontrowersyjny. Dlatego lek stosujemy ostrożnie u chorych z depresją i innymi schorzeniami psychiatrycznymi w wywiadzie. Liczne doniesienia na temat objawów niepożądanych w terapii ogólnej retinoidami skłaniają do bardzo ostrożnego dobierania chorych rozpoczynających leczenie. Początkowe dawki to ok. 0,5 mg/kg m.c./dobę. W pierwszej fazie może nastąpić pogorszenie stanu dermatologicznego. Po ok. 4 tygodniach dawkę należy skorygować między 0,1 a 1,0 mg/kg m.c./dobę. Całkowita dawka w czasie kuracji powinna wynosić ok. 120 mg/kg m.c. Przekroczenie dawki 150 mg/kg m.c. nie wpływa na zwiększenie efektywności leczenia. Uważa się, że trwała remisja zależy od sumarycznej dawki przyjętej przez pacjenta, natomiast nie ma na nią wpływu model terapii. Zarówno dłuższe leczenie niższymi dawkami, jak i krótsze dawkami wyższymi daje podobne efekty terapeutyczne.[30,31]

U większości pacjentów trądzik ustępuje po jednej serii leczenia doustną izotretynoiną. W razie pojawienia się pojedynczych, słabo nasilonych wykwitów z reguły wystarcza doraźne leczenie miejscowe. Doświadczenie kliniczne wykazało, że w niektórych przypadkach terapię można kontynuować retinoidami miejscowymi, także w formie podtrzymującej. W przypadku poważnego nawrotu choroby leczenie można powtórzyć. Ze względu na okres eliminacji leku i możliwą dalszą poprawę stanu miejscowego pacjenta ponowne leczenie należy rozważać dopiero po ok. 2 miesiącach od zakończenia pierwszej kuracji.[34,36]

Preparaty o działaniu przeciwbakteryjnym

Do leków stosowanych ogólnie o działaniu przeciwbakteryjnym zaliczamy m.in. antybiotyki (erytromycyna, roksytromycyna, klindamycyna, tetracyklina, doksycyklina, minocyklina, azytromycyna i in.) oraz wyżej wymienione retinoidy (na drodze pośredniej).

Erytromycyna jest makrolidem wskazanym w leczeniu odmiany grudkowo-krostkowej, odwróconej, piorunującej. Najczęściej spotykane objawy niepożądane to zaburzenie czynności przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty, bóle brzucha). Średnia dawka u dorosłych wynosi 0,25-0,5 g co 6 godzin. Ze względu na powszechne zalecanie tego leku dość często obserwuje się wykształcenie opornych szczepów Propionibacterium acnes.[2,6].

Roksytromycyna to makrolid o wydłużonym okresie działania. Hamuje biosyntezę białka na poziomie podjednostki 50S rybosomu. Średnia dawka u dorosłych wynosi 300 mg/dobę.[2,6,11]

Klindamycyna to linkozamid podawany ze wskazań podobnych, jak w przypadku wszystkich leków o działaniu przeciwbakteryjnym. Nie kojarzymy go z erytromycyną ze względu na efekt antagonistyczny. Klindamycyna najczęściej powoduje zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (w tym rzekomobłoniaste zapalenie jelit). Średnia dawka to 150-450 mg co 6 godzin.[2,6,11]

Lymecyklina to pochodna tetracykliny, stosunkowo dobrze tolerowana. Średnia dawka wynosi początkowo 600 mg/dobę w dwóch dawkach podzielonych, a następnie 300 mg/dobę.

Tetracyklina jest antybiotykiem o szerokim zakresie działania bakteriostatycznego oraz o działaniu przeciwzapalnym. Może wywoływać zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, jest fototoksyczny. Podawane dawki wynoszą 0,25-0,5 g co 8 godzin.

Doksycyklina to antybiotyk zaliczany do grupy tetracyklin o długim okresie działania bakteriostatycznego. Mechanizm ten polega na blokowaniu syntezy białka. Najczęstsze objawy niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego. U dorosłych z trądzikiem początkowo podajemy 200 mg/dobę, następnie 100 i 50 mg/dobę.[2,6,11,12]