Terapia

Leczenie pokrzywki przewlekłej odbywa się etapami i powinniśmy przestrzegać zasad zawartych w opracowanych pod koniec 2016 roku wytycznych międzynarodowych, które nie różnią się zasadniczo od poprzednich wytycznych z 2014 roku.[3].

Tabela 2 przedstawia schemat postępowania terapeutycznego w pokrzywce przewlekłej.

Small 5437

Tabela 2. Schemat postępowania terapeutycznego w pokrzywce przewlekłej.

W przypadku braku skuteczności omalizumabu zalecana jest cyklosporyna A.

U pacjentów, u których wdrożone leczenie nie przyniosło poprawy klinicznej, szukamy metod alternatywnych[3-15]:

  • wytwarzanie immunotolerancji na czynnik prowokujący (np. ultrafiolet, temperatura itd.),
  • stosowanie innego rodzaju immunosupresji: metotreksat, azatiopryna itd.,
  • stosowanie sulfonów,
  • stosowanie psychoterapii itd.


UWAGA:

Nie należy zalecać metod nieudokumentowanych medycznie, takich jak: magnetoterapia, akupunktura, zioła chińskie itd.

Bardzo ważne dla pacjenta jest poczucie bezpieczeństwa, a zatem w przypadku współistnienia obrzęku naczynioruchowego i możliwości zagrożenia życia (niedrożność dróg oddechowych) powinien być on zawsze w posiadaniu automatycznej ampułko-strzykawki zawierającej adrenalinę.

Praktyka kliniczna potrafi nas zaskoczyć

Przedstawiam poniżej dwa przykłady kliniczne chorych na przewlekłą pokrzywkę spontaniczną o nieokreślonej przyczynie, które powinny stanowić dla nas lekcję pokory, bo skutki naszych błędów bywają nieodwracalne.

Uwagi praktyczne

■ Prawidłowo przeprowadzony wywiad z pacjentem chorym na pokrzywkę przewlekłą, praktycznie wszystkich jej odmian, to 75 proc. sukcesu.

■ Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji różnią się między sobą. Należy znać te różnice, ustalając schemat terapeutyczny indywidualnie dla każdego pacjenta.

■ Stosując nowoczesne leki przeciwhistaminowe, decydujemy się na jeden z nich. Nigdy nie zalecamy „mieszaniny” np. desloratadyna rano, cetyryzyna na noc, ze względu na możliwość sumowania się działań niepożądanych.

■ Podwyższanie dawki nowoczesnego leku przeciwhistaminowego ponad czterokrotność nie zwiększa skuteczności terapii.

■ Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji stosujemy tylko w sytuacji zagrożenia życia i konieczności podania leku parenteralnie.

■ W zaostrzeniach dopuszczalne są krótkie „wstawki” terapii ogólnymi lekami glikokortykosteroidowymi (GKS) (do 7 dni).

■ Pokrzywki przewlekłej nie leczymy ogólnie podawanymi GKS, z wyłączeniem sytuacji wspomnianej powyżej.

■ Leki antyleukotrienowe okazały się nieskuteczne w skojarzonej terapii pokrzywki przewlekłej (wszelkich odmian), dlatego nie ma ich w nowych wytycznych.

Przypadek pierwszy

53-letnia pacjentka została przyjęta w ramach ostrego dyżuru z objawami ostrej pokrzywki oraz obrzęku naczynioruchowego obejmującego okolice okołooczodołowe, z wyraźną asymetrią nasilenia objawów obrzęku. Po stronie prawej obrzęk naczynioruchowy był wyraźnie bardziej nasilony. Pacjentka podawała ogólne osłabienie, nasilony świąd i pieczenie skóry oraz ból głowy. Jej stan ogólny zdaniem internisty, który przeprowadził badanie przedmiotowe, był dobry, ciśnienie tętnicze w normie, przyspieszona częstość rytmu serca (100/min). Wyniki badań podstawowych wykonanych w izbie przyjęć mieściły się w granicach normy: OB 8 mm/h, ASO 55 IU, morfologia krwi i rozmaz, jak również próby wątrobowe oraz parametry wydolności wątroby. Na podstawie danych uzyskanych z badania podmiotowego nie można było ustalić przyczyny wysiewu bąbli pokrzywkowych i obrzęku naczynioruchowego. Pacjentka była palaczką (paczka papierosów dziennie).

Na tym etapie zakończono diagnostykę wstępną, nie zalecono kolejnych badań, chorą skierowano na oddział dermatologiczny z rozpoznaniem pokrzywki ostrej i ostrego obrzęku naczynioruchowego.

Zlecono podanie dożylne deksametazonu 16 mg i.v., klemastyny 2 x 1 amp. i.v. oraz cetyryzyny 1 tabl. doraźnie.

Niestety nie wykonano dokumentacji fotograficznej, dlatego nie mogę zaprezentować obrazu klinicznego, który na przestrzeni czasu i wskutek leczenia zmienił się diametralnie.

W momencie przyjęcia pacjentki na oddział stan kliniczny był stabilny, bąble pokrzywkowe stopniowo ustępowały, podobnie jak obrzęk naczynioruchowy, który jednak przez cały czas zwracał uwagę swoją asymetrią.

Do góry