W ramach poszerzenia diagnostyki w przypadku pokrzywki ostrej, zgodnie z wytycznymi, wykonujemy jedynie badania podstawowe i te, które wydają się uzasadnione. Naszym zdaniem szczególnie niepokojący był obrzęk naczynioruchowy wokół oczodołów, który pomimo podawania deksametazonu w dawce 16 mg i.v. pojawiał się codziennie rano, z upływem czasu zmniejszał swoje nasilenie, ale praktycznie nigdy całkowicie nie ustąpił. W związku z tym pacjentkę skierowano na pilną konsultację laryngologiczną, która, uzupełniona badaniem RTG, wykazała stan zapalny zatok, szczególnie po stronie prawej (w tej okolicy obrzęk naczynioruchowy był wyraźnie bardziej nasilony). Zgodnie z zaleceniami konsultującego laryngologa włączono antybiotykoterapię ogólną oraz steroidowy aerozol do obu nozdrzy 2 razy dziennie. Dodatkowo zwiększono dawkę cetyryzyny do 2 x 2 tabl. Po 3 dniach kuracji objawy pokrzywki ustąpiły całkowicie, natomiast obrzęk wokół oczodołu prawego zdecydowanie się zmniejszył.

Pacjentka została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniami kontynuacji dotychczasowego leczenia, odstawienia klemastyny i kontroli u lekarza rodzinnego za 7 dni. Poproszono też chorą o natychmiastowy kontakt w przypadku nasilenia się objawów klinicznych.

Po 5 dniach pacjentka skontaktowała się z oddziałem, raportując obrzęk ciastowaty całej górnej połowy ciała oraz duszność. Została natychmiast przyjęta na oddział pulmonologiczny, gdzie rozpoznano rozsiane zmiany nowotworowe w obrębie płuc. Mimo wdrożenia odpowiednio skomponowanej terapii pacjentka zmarła po 14 dniach.

Analiza przypadku

1. Objawy ostrej pokrzywki zgodnie z wytycznymi nie wymagają dogłębnej diagnostyki, ale w przypadku palaczki należało wykonać RTG płuc. Badanie powinno być wykonane przed skierowaniem chorej na oddział dermatologiczny.

2. Współistnienie zapalenia zatok o wyraźnej asymetrii całkowicie zmyliło zespół lekarzy i skierowało uwagę na potencjalne ognisko siejące, które mogło być przyczyną opisanych objawów klinicznych.

3. Niezwykle zagmatwany zbieg okoliczności zakończył się tragicznie dla pacjentki i jej rodziny, a dla nas to klasyczna lekcja pokory.

Przypadek drugi

Pacjent 49-letni zgłosił się do Poradni Przyklinicznej Katedry i Kliniki Dermatologii UM w Poznaniu z rozpoznaniem przewlekłej pokrzywki spontanicznej w celu uzupełnienia diagnostyki oraz modyfikacji leczenia w związku z brakiem poprawy po zastosowanej wcześniej terapii w warunkach ambulatoryjnych. Na rycinach 1-3 przedstawiono obraz kliniczny prezentowany przez pacjenta w dniu jego przyjęcia na oddział.

Ryc. 1. Klasyczne bąble pokrzywkowe o regularnym kształcie i wyraźnie czynnym obwodzie w obrębie karku i pleców pacjenta.

Ryc. 2. Wielokształtne, rozległe bąble pokrzywkowe obejmujące klatkę piersiową pacjenta.

Ryc. 3. Bąble pokrzywkowe o nieco mniejszym rozmiarze w obrębie górnego kwadrantu prawego klatki piersiowej pacjenta.

Objawy pokrzywki pojawiły się u chorego 3 miesiące wcześniej i wysiewy bąbli pokrzywkowych pojawiały się praktycznie codziennie, najczęściej w godzinach popołudniowo-wieczornych. Pacjent był z zawodu księgowym, zauważył, że stres nasilał objawy kliniczne, a z chorób towarzyszących podawał depresję, na którą choruje od około sześciu miesięcy. Psychiatra opiekujący się pacjentem włączył wówczas lek antydepresyjny (sertralinę). Poza tym pacjent był ogólnie zdrowy, uprawiał kajakarstwo i prowadził zdrowy tryb życia.

Analizując ten przypadek pokrzywki przewlekłej spontanicznej o nieokreślonej przyczynie, należy zwrócić uwagę na problem depresji u pacjenta i stosowanego leku przeciwdepresyjnego.

W tym też kierunku została przeprowadzona diagnostyka równolegle z leczeniem objawowym. Bilastyna w dawce 2 x 2 tabl. całkowicie opanowała objawy kliniczne. Przeprowadzono szczegółową diagnostykę psychiatryczną. Rozpoznanie depresji i zróżnicowanie z myślami czy odczuciami depresyjnymi wywołanymi np. nadmiarem pracy, przemęczeniem itd. nie jest łatwe. Konieczna jest pomoc doświadczonego psychiatry, który na podstawie szczegółowego badania wykluczył depresję i zalecił stopniowe wycofanie się z leczenia przeciwdepresyjnego.

Po odstawieniu leku przeciwdepresyjnego objawy kliniczne ustąpiły.

W tym przypadku można stwierdzić, że nadrozpoznanie depresji u pacjenta było podstawą do wdrożenia leczenia przeciwdepresyjnego, które z kolei spowodowało wystąpienie pokrzywki o charakterze polekowym.

Sertralina może powodować pokrzywkę, co jest w praktyce klinicznej rzadko spotykane. Jest to jednak jedno z bardzo wielu działań niepożądanych opisanych w ulotce leku. A zatem w niektórych przypadkach przyczynę pokrzywki możemy ustalić na podstawie dobrze zebranego wywiadu.