Płk dr hab. med. prof. nadzw. Krzysztof Korzeniewski

Zmiany skórne, oprócz biegunek, gorączek niewiadomego pochodzenia i stanów zapalnych dróg oddechowych, należą do najczęstszych problemów zdrowotnych występujących u podróżnych powracających z tropikalnych i subtropikalnych destynacji.[1] Według danych pochodzących z ośrodków medycyny podróży w krajach rozwiniętych[2-4] choroby skóry są trzecią najczęstszą przyczyną konsultacji i leczenia podróżujących w tropiki, stanowiąc 10 proc. wszystkich diagnozowanych przypadków.[3,5] Około 10 proc. problemów dermatologicznych związanych z podróżami może przyjmować na tyle ciężki obraz kliniczny, że będzie wymagało hospitalizacji pacjentów.[6] Większość dermatoz pojawia się podczas podróży i utrzymuje się zazwyczaj jeszcze tydzień po powrocie.[7] Zmiany skórne powstałe podczas podróży mogą mieć szerokie spektrum obrazu klinicznego, od plam, grudek, guzków, pęcherzyków, pęcherzy, po nadżerki i owrzodzenia. Wykwity plamiste mogą powstawać w przebiegu odczynów fotoalergicznych (fotouczulenie związane z przyjmowaniem leków, kosmetyków) lub grzybic powierzchownych (łupież pstry). Wykwity grudkowe mogą się pojawiać jako następstwo ukłuć owadów (odczyny alergiczne). Powstawanie wykwitów guzkowych może być związane z zakażeniami bakteryjnymi (piodermie) lub infestacjami pasożytniczymi (muszyce, filariozy) (ryc. 1). Linijne zmiany skórne mogą występować w przebiegu zarażeń pasożytami (skórna larwa wędrująca) lub przyczyn nieinfekcyjnych (phytophotodermatitis, świetlne zapalenie skóry wywołane substancjami pochodzenia roślinnego). Wykwity pod postacią nadżerek i owrzodzeń jako zmiany pierwotne występują w przebiegu piodermii (zakażeń bakteryjnych wywoływanych np. przez Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) lub zarażeń pasożytniczych (leiszmanioza skórna) (ryc. 2-3), bądź też wtórnie jako efekt drapania swędzących zmian (odczyny po ukłuciach owadów) lub powierzchownych obrażeń skóry. Zmiany skórne występujące u podróżnych powracających z tropików można zakwalifikować do dwóch kategorii:

Ryc. 1. Słoniowacizna kończyn dolnych w przebiegu brugiozy.

Ryc. 2. Owrzodzenia policzków w leiszmaniozie skórnej.

Ryc. 3. Zniszczenie struktury chrzęstnej nosa w leiszmaniozie skórno-śluzówkowej.

• przebiegające z gorączką (wysypka w przebiegu infekcji wirusowych, np. dengi, chikungunya; wtórne zakażenia bakteryjne, riketsjozy),
• nieprzebiegające z gorączką (pozostałe dermatozy).

Rozpoznanie chorób skóry jest oparte na:

• określeniu rodzaju wykwitów (plamiste, grudkowe, guzkowe, nadżerkowe, owrzodzenia),
• ich lokalizacji (skóra odkryta v. zakryta),
• ustaleniu czynnika etiologicznego (ukłucia owadów, stosowanie kosmetyków, leków itp.),
• objawach towarzyszących (świąd, ból, gorączka).

W pierwszej kolejności istotne jest ustalenie, czy problemy dermatologiczne są związane z odbytą podróżą.[1] Zmiany skórne u powracających z podróży mogą mieć etiologię infekcyjną lub nieinfekcyjną. Dermatozy infekcyjne mogą być pochodzenia tropikalnego (25 proc.), chociaż większość z nich jest kosmopolityczna.[4] Mogą być wynikiem pierwotnych zakażeń wirusowych lub bakteryjnych, jak również wtórnych impetiginizacji. Wysypki skórne związane z podróżą mogą być wynikiem:

• ekspozycji na światło słoneczne (odczyny fototoksyczne, fotoalergiczne),
• wysokiej temperatury,
• wilgotności powietrza (potówki),
• stosowanych leków,
• ukłuć owadów,
• kontaktu z fauną morską,
• czynników infekcyjnych: wirusów, bakterii, grzybów i pasożytów.[8]

Dominującym objawem dermatoz, a jednocześnie ważną wskazówką w procesie diagnostycznym jest świąd skóry sugerujący np. etiologię alergiczną, jak również ból, nadwrażliwość na dotyk mogące świadczyć o procesie zapalnym.[9] Rozwój zmian skórnych u podróżnych zależy od wielu czynników, takich jak:

• stan immunologiczny pacjenta,
• leki przyjmowane podczas podróży,
• długość podróży,
• destynacja,
• ekspozycja na czynniki ryzyka (fauna i flora, ryzykowne zachowania, np. uprawianie sportów ekstremalnych).

Ryzyko pojawienia się infekcyjnych zmian skórnych istotnie wzrasta u pacjentów:

• chorych na AIDS,
• po przeszczepieniu narządów,
• przyjmujących chemioterapię,
• w podeszłym wieku,
• chorujących na cukrzycę,
• w ciąży.[10]

Epidemiologia

Od połowy XX wieku na świecie obserwowany jest znaczący wzrost ruchu turystycznego, który z 25 mln podróżnych w 1950, 527 mln w 1995, zwiększył się do 1,235 mld w 2016 roku. Niewątpliwy wpływ ma na to rozwój tanich linii lotniczych, starzenie się społeczeństwa (wzrost liczby podróżujących emerytów), wzrost liczby studiujących za granicą, a także wzrost ekonomiczny Chin (Chińczycy w 2016 roku wydali na usługi turystyczne 292 mld dol.). Według United Nations World Tourism Organization (UNWTO) liczba międzynarodowych podróży w ruchu turystycznym powinna rosnąć o 3,3 proc. rocznie, osiągając poziom 1,8 mld w 2030 roku.[11] Wraz ze wzrostem liczby podróżnych obserwowany jest również wzrost zachorowań związanych z podróżami, zwłaszcza do krajów o uciążliwych warunkach klimatycznych i niskich standardach sanitarnych. Dermatozy są jedną z głównych przyczyn problemów zdrowotnych podróżnych, zarówno w odniesieniu do tropikalnych, jak i kosmopolitycznych schorzeń infekcyjnych oraz objawów chorobowych związanych z działaniem czynników środowiskowych. Wyniki badań ilustrujących najczęstsze problemy dermatologiczne obserwowane podczas podróży wskazują na największą liczbę odczynów alergicznych po ukłuciach owadów, oparzeń słonecznych, powierzchownych obrażeń skóry spowodowanych kontaktem z miejscową florą i fauną lądową i morską.[12]

Według danych uzyskanych z centrów medycznych GeoSentinel Surveillance Network, zajmujących się medycyną tropikalną i medycyną podróży, w państwach zachodnich w latach 1997-2006 u ponad 4,5 tys. podróżnych wracających z tropików (głównie z Azji Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej oraz Ameryki Południowej), rozpoznano choroby skóry (18 proc. wszystkich problemów zdrowotnych konsultowanych w tym okresie). Najczęstszymi dermatozami związanymi z podróżami były:

• odczyny po ukłuciach owadów z wtórnymi impetiginizacjami w wyniku drapania swędzących wykwitów,
• piodermie,
• wysypki alergiczne,
• zmiany skórne w przebiegu skórnej larwy wędrującej (zarażenia helmintami obłymi, zazwyczaj na plażach zanieczyszczonych odchodami).