Należy także pamiętać, że jeśli po spożyciu określonego owocu, warzywa, orzechów lub innego produktu pokarmowego u pacjenta występują objawy z przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, ból brzucha), pogarsza się jego stan ogólny (osłabienie, bladość, poty), to takie objawy trzeba traktować jako zapowiedź wystąpienia ogólnoustrojowej reakcji anafilaktycznej (wstrząsu). Należy wówczas rozważyć domięśniowe podanie, odpowiedniej dla wieku i masy ciała, dawki epinefryny w ampułkostrzykawce.[22,28]

U niektórych chorych z OAS mogą wystąpić jeszcze inne objawy kliniczne, będące wynikiem reakcji alergicznej typu opóźnionego (reakcje IgE-zależne/IgE-niezależne) lub reakcje typu późnego (zależne od uczulonych limfocytów T). Należą do nich: zaostrzenia atopowego zapalenia skóry, eozynofilowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit powstające na tle alergii wielopokarmowej. Chorzy z takimi objawami kwalifikują się również do zastosowania odpowiedniego leczenia dietetycznego i farmakologicznego.[29,30,31,32]

Zakłada się, że alergia pyłkowo-pokarmowa bardzo rzadko występuje u małych dzieci. Zachodzi jednak pytanie, czy to stwierdzenie jest do końca prawdziwe, czy w szczególnych przypadkach u niemowląt i małych dzieci należy podejrzewać udział alergii pyłkowo-pokarmowej w wyzwalaniu lub podtrzymywaniu (zaostrzenia, nawroty) skórnych objawów alergicznych. Według autora niniejszej publikacji o takiej możliwości mogą świadczyć alergiczne reakcje skóry lub błon śluzowych jamy ustnej i spojówek stwierdzane po wprowadzeniu do diety niemowlęcia niektórych owoców (jabłko, banan, cytrusy, kiwi), warzyw (marchew, por, seler, papryka), a u małych dzieci dodatkowo innych produktów: orzechów, masła orzechowego, czekolady, kakao i niektórych przypraw. Podejrzenie o udział krzyżowych reakcji alergicznych w występowaniu określonych objawów alergicznych, w powiązaniu z wprowadzeniem do diety dziecka nowego pokarmu, należy w pierwszej kolejności odnosić do sezonu kwitnienia i pylenia drzew, krzewów, traw, zbóż czy chwastów. Możliwe jest także potwierdzenie lub wykluczenie takich związków w obserwacji całorocznej.

Opisany poniżej przypadek chorego dziecka dowodzi, że udział alergii pyłkowo-pokarmowej w wyzwalaniu objawów skórnych jest możliwy, może być powiązany z określonym sezonem w roku i dotyczyć najmłodszej grupy wiekowej.

Obserwacje własne – prezentacja przypadku

Czteroletni chłopiec konsultowany w listopadzie 2016 roku z powodu zmian skórnych utrzymujących się od pierwszych dni po urodzeniu. Dziecko było karmione mlekiem matki przez 18 miesięcy. W pierwszych miesiącach życia dziecka matka stosowała dietę eliminacyjną bezmleczną, bez zauważalnej poprawy stanu skóry u niemowlęcia. Do 3. r.ż. u chłopca wykonano dwukrotnie badanie alergologiczne (panel pediatryczny Polycheck), które wykazało uczulenie na białka mleka krowiego. W chwili badania dziecko otrzymywało już dietę ogólną. W badaniu fizykalnym stwierdzono: zmiany grudkowo-rumieniowe z tendencją do sączenia, rozdrapane na policzkach, tułowiu, pośladkach. Zajęte były również doły łokciowe i podkolanowe, zmianom skórnym towarzyszył uporczywy świąd; w miejscach niezmienionych skóra była sucha, łuszcząca się. Dodatkowo stwierdzono zmiany rumieniowe, ze złuszczającym się nabłonkiem wokół ust i oczodołów oraz spierzchniętą, popękaną czerwień wargową. Wszystkie objawy zaostrzały się znacząco w lutym i maju. W tym okresie po podaży: jabłka, banana, brzoskwini, orzechów, marchwi i selera, matka dziecka obserwowała nasilanie się zmian skórnych wokół ust, czerwieni wargowej i błon śluzowych jamy ustnej. Po konsultacji dziecku zalecono:

• dietę bezmleczną, hipoalergiczną (m.in. eliminację jabłka, bananów, marchwi, selera, orzechów, owoców pestkowych),
• leczenie miejscowe inhibitorami kalcyneuryny,
• systematyczną terapię emolientową,
• doustne leki antyalergiczne.

Dziecko konsultowano ponownie po 4 miesiącach (w marcu br.), stwierdzając skórę w stanie całkowitej poprawy. Matka zgłosiła pojawianie się zmian alergicznych wraz z nasileniem świądu w okresie kompleksowego leczenia dietetyczno-farmakologicznego, związane z popełnianymi błędami dietetycznymi. Zgłosiła również, że po spożyciu melona, ananasa, kiwi, jarmużu i majeranku chłopiec reagował zlewnymi potami, świądem skóry i bólami brzucha. Identyczne objawy wystąpiły w lutym po spożyciu ciasta francuskiego.

Podsumowanie

Charakterystyczny dla wieku obraz i lokalizacja atopowo-alergicznych zmian skórnych, utrzymywanie się tych zmian podczas stosowania przez dziecko diety ogólnej oraz ich nasilanie się w sezonie pylenia leszczyny i olchy (luty), brzozy (kwiecień, maj) – sugerowały istotny udział etiopatogenetyczny alergii pyłkowo-pokarmowej w podtrzymywaniu ogólnoustrojowego procesu alergicznego. Wyniki wykonanego w sierpniu 2016 roku panelu alergologicznego Polychek (orzech ziemny – 6 klasa, pyłek brzozy i dębu – 5 klasa, pyłek olszyny i leszczyny – 4 klasa, orzech laskowy, mleko, ziemniak, seler, marchew, brzoskwinia, seler, jabłko i innych alergenów – 3 klasa) oraz wynik oznaczenia stężenia IgE (398,6 IU/ml), wskazały na możliwość występowania krzyżowych reakcji alergicznych po spożyciu przez pacjenta niektórych owoców i warzyw (ryc. 2, 3).

Krzyżowe reakcje pyłkowo-pokarmowe uznano za współprzyczynę nie tylko utrzymywania się zmian skórnych, lecz również innych objawów alergicznych, takich jak bóle brzucha czy zlewne poty. Na podstawie takich dowodów rozpoznano u dziecka IgE-zależną alergię wieloważną współistniejącą z atopowym zapaleniem skóry i alergią pyłkowo-pokarmową.

W celu wyeliminowania potencjalnego udziału krzyżowych reakcji alergicznych zastosowano u chorego dietę bezmleczną, hipoalergiczną (z eliminacją szkodliwych owoców i warzyw). Jednocześnie wdrożono systemowe i lokalne leczenie antyalergiczne i przeciwzapalne. Takie postępowanie doprowadziło do uzyskania całkowitej remisji atopowych zmian skórnych u leczonego dziecka. Konsekwentna realizacja ustalonego leczenia dietetycznego i farmakologicznego powinna uchronić chłopca przed nawrotem różnych objawów alergicznych, torując jednocześnie drogę do transformacji procesu chorobowego ze stanu nadwrażliwości w stan nabywania tolerancji immunologicznej i klinicznej.

W dalszym postępowaniu przewidziano przeprowadzenie u dziecka kontrolnego badania alergologicznego opartego na teście ImmunoCAP ISAC.