Dostęp Otwarty

Praktyka kliniczna

Pyłkowo-pokarmowe reakcje krzyżowe a atopowo-alergiczne zmiany skórne u dzieci i młodzieży

Prof. dr hab. med. Maciej Kaczmarski

Emerytowany kierownik Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej UM w Białymstoku

Adres do korespondencji: Prof. Maciej Kaczmarski, skrytka poczt. nr 2, Filia UP Białystok 1, ul. Wrocławska 20 lok. 32a, 15-644 Białystok, e-mail: maciej.g.kaczmarski@gmail.com

BRAKUJĄCA RYCINA Fig. 1 

Pyłkowo-pokarmowe reakcje krzyżowe występują u pacjentów pierwotnie uczulonych alergenami pyłkowymi lub pokarmowymi. Objawy kliniczne są wynikiem alergicznej reakcji krzyżowej, głównie IgE-zależnej, zachodzącej pomiędzy alergenami pyłkowymi i pokarmowymi, homologicznymi pod względem budowy strukturalnej. Ujawniają się one lub nasilają w określonym sezonie pylenia, po spożyciu przez pacjentów surowych owoców, warzyw, orzechów, przypraw. Tego typu reakcje krzyżowe nazywane są także zespołem pyłkowo-pokarmowym. Najczęstszą formą kliniczną alergii pyłkowo-pokarmowej jest zespół anafilaksji miejscowej błon śluzowych jamy ustnej i gardła (ang. oral allergy syndrome – OAS).

Pyłkowo-pokarmowe reakcje krzyżowe odgrywają istotną etiopatogenetyczną rolę u chorych z atopowym zapaleniem skóry, powodując albo wyzwolenie, albo nasilenie objawów alergicznych, w tym objawów skórnych.

Zmiany atopowo-alergiczne skóry należą do częstych i wcześnie pojawiających się objawów klinicznych u pacjentów z nadwrażliwością na pokarmy.[1,2] Spotyka się je najczęściej u niemowląt i małych dzieci, rzadziej u pacjentów w wieku młodzieńczym i dorosłym.[3,4,5] Pod względem semiotycznym zmiany skórne i śluzówkowe stwierdzane u osób z alergią pokarmową nie mają charakteru specyficznego i są indywidualnie zróżnicowane. Różnego rodzaju wykwity skórne, pojawiające się u osób uczulonych (plamka, grudka, bąbel, rumień), mogą być wywołane przez ten sam alergen pokarmowy (np. białka mleka, jaja) i odwrotnie – różne alergeny pokarmowe (zawarte np. w owocach, warzywach, ziarnach roślin, mięsie, rybach) mogą wyzwalać u pacjenta taki sam wykwit pierwotny, np. bąbel pokrzywkowy.[6,7] Atopowe zapalenie skóry (AZS), czyli przewlekły proces zapalny skóry o wieloczynnikowej etiologii, jest głównym przedstawicielem grupy chorób alergicznych w okresie wczesnodziecięcym. Schorzenie to dotyczy ok. 20-30 proc. pacjentów w wieku rozwojowym i ok. 3 proc. populacji dorosłej krajów uprzemysłowionych.[2,4,8]

Alergia pokarmowa i współistniejące atopowe zapalenie skóry należą do najwcześniejszej manifestacji klinicznej tzw. marszu alergicznego, którego ideę przedstawił w 1987 roku Zetterström.[9] Wiadomo, że w tym marszu istotną rolę odgrywa zmieniająca się wraz z wiekiem pacjenta nadwrażliwość na alergeny pochodzenia zwierzęcego lub roślinnego, co wpływa na zahamowanie lub dalszy rozwój określonej choroby alergicznej.[9] Potwierdzają to obserwacje kliniczne, wskazujące na przewagę uczuleń na alergeny zwierzęce u pacjentów do ok. 15. r.ż., a na alergeny roślinne – u pacjentów starszych.[10,11]

Pewnym wytłumaczeniem wiekowo zależnej zmiany charakteru nadwrażliwości na alergeny pochodzenia zwierzęcego w kierunku nadwrażliwości na alergeny pochodzenia roślinnego są badania Moneret-Vautrin, które obrazowo przedstawia rycina 1.

BRAKUJĄCA RYCINA Fig. 2 

Z ryciny wynika, że głównymi alergenami pokarmowymi odpowiedzialnymi za proces uczulenia lub alergii pokarmowej w pierwszych 3 latach życia są białka zwierzęce (głównie mleka krowiego i jaja kurzego). W przedziale wiekowym powyżej 3-6 lat dominują nadal alergeny pochodzenia zwierzęcego, natomiast zauważalny jest już pewien odsetek dzieci uczulanych alergenami pochodzenia roślinnego. Począwszy od wieku szkolnego, odsetek osób uczulanych przez alergeny zwierzęce ulega zmniejszeniu i ustala się na poziomie odpowiednim dla danego wieku. Odsetek zaś uczuleń alergenami roślinnymi systematycznie wzrasta wraz z wiekiem, osiągając wysoki poziom w wieku młodzieżowym i przenosząc się dalej w wiek dorosły.[12]

Etiopatogenetyczne podstawy pyłkowo-pokarmowych krzyżowych reakcji alergicznych pozwalają lepiej zrozumieć badania Novembre, Moneret-Vautrin, Sicherera, Bartra i innych.[10,12,13,14] Wskazują one na ich istotny udział w kształtowaniu zróżnicowanego obrazu klinicznego chorych w wieku zarówno rozwojowym, jak i dorosłym.

Pyłkowo-pokarmową reakcją krzyżową określa się jednoczasowe występowanie nadwrażliwości danego organizmu na alergeny pochodzenia roślinnego i pokarmowego. Alergeny te wykazują wysokie biologiczne podobieństwo dotyczące sekwencji aminokwasów w łańcuchu peptydowym, czyli epitopów liniowych lub konformacyjnych. Z punktu widzenia immunologicznego reakcja alergiczna zachodzi wówczas, gdy przeciwciała IgE, pierwotnie skierowane przeciw określonemu alergenowi, wiążą lub rozpoznają białka pochodzące z innych źródeł, zarówno bliskich, jak i odległych filogenetycznie taksonów roślin.[15,16] Ze względu na charakter wieloważnego uczulenia, spektrum objawów klinicznych obejmujących początkowo jamę ustną i gardło, a także możliwość wystąpienia objawów z innych narządów (skóra, przewód pokarmowy, układ oddechowy, reakcja ogólnoustrojowa), tego rodzaju alergia krzyżowa została nazwana zespołem pyłkowo-pokarmowym (ang. pollen-food syndrome, PFS).[15,16,17]

Częstość występowania alergii pyłkowo-pokarmowej

Badania nad częstością występowania alergii pyłkowo-pokarmowej w populacji wieku zarówno rozwojowego, jak i dorosłego, przynoszą zróżnicowane dane, szacowane na ok. 8-20 proc.[18,19] Wynika to m.in. z tego, że w alergii pyłkowo-pokarmowej ważną rolę odgrywa miejsce zamieszkania danej populacji (kraj, kontynent). Z różnym położeniem geograficznym danego kraju wiążą się m.in. odrębne zwyczaje żywieniowe badanej populacji oraz zróżnicowana ekspozycja na określone alergeny roślinne i pokarmowe.[16,17] Prawdopodobieństwo częstszego występowania alergii krzyżowej jest większe w grupie pacjentów z już rozpoznaną chorobą alergiczną.[17,20] W opisie zespołu OAS dokonanym przez Amlota i wsp. 45-80 proc. badanych pacjentów, znacząco obciążonych atopią, reagowało objawami alergicznymi po spożyciu niektórych pokarmów.[20] Podobne wyniki uzyskali Rodriquez i wsp., którzy stwierdzili u chorych uczulonych na pyłki brzozy z objawami pyłkowicy lub astmy oskrzelowej, że u 50-90 proc. z nich określone objawy alergiczne występowały po spożyciu: jabłek, bananów, kiwi, selera i innych owoców lub warzyw.[21]

W badaniach nad udziałem krzyżowych reakcji alergicznych w kształtowaniu różnych dolegliwości narządowych i układowych, które prowadzili w Polsce Cudowska i Kaczmarski w grupie dziecięco-młodzieżowej 390 pacjentów z rozpoznaną alergią pokarmową lub wziewną, ten rodzaj alergii potwierdzono u 30 badanych dzieci (7,7 proc.). Po dokonaniu podziału pacjentów na trzy grupy wiekowe ustalono, że reakcje krzyżowe występowały najczęściej w wieku 6-12 lat (53,3 proc.). U dzieci do 6. r.ż. częstość ta wynosiła 13,3 proc., a u starszych (powyżej 12. r.ż.) – 33,4 proc.[22]

Alergeny wyzwalające reakcję pyłkowo-pokarmową

Rodzaj najczęstszych alergenów odpowiedzialnych za reakcje krzyżowe przedstawia tabela 1.

BRAKUJĄCA RYCINA Tabela 1 

Reakcje kliniczne u osób uczulonych na pyłki występują najczęściej w sezonie pylenia roślin: drzew, krzewów, zbóż, traw, chwastów. Należy jednak pamiętać, że u niektórych osób z tej grupy objawy alergii krzyżowej mogą wystąpić w każdej porze roku, bez związku z sezonem pylenia.[23,24,25,26] Reakcje krzyżowe w alergii pyłkowo-pokarmowej mają głównie charakter IgE-zależny i występują bezpośrednio po spożyciu niektórych owoców, warzyw (najczęściej surowych), orzechów, przypraw, które stanowią źródło uczulających alergenów. Miejscem reakcji alergicznej są wówczas błony śluzowe jamy ustnej i gardła pacjenta, bardzo bogate w komórki tuczne. W następstwie kontaktu alergenu z błonami śluzowymi w ciągu 15-60 minut dochodzi do wyzwolenia objawów lokalnej reakcji alergicznej, nierzadko ewoluującej w inne alergiczne objawy narządowe lub układowe.[27]

U niektórych osób uczulonych na określone alergeny roślinne czynności takie jak obieranie owoców, warzyw lub łuskanie orzechów, mogą również zapoczątkować lokalną reakcję alergiczną, która najczęściej dotyczy skóry rąk (świąd, obrzęk, wysypka, zmiany rumieniowe).[24,26,27]