Dr n. med. Andrzej Jaworek

Lek. Barbara Grześkowiak

Prof. dr hab. med. Anna Wojas-Pelc

Opis przypadku

Do poradni dermatologicznej zgłosił się 58-letni, dotychczas zdrowy mężczyzna z powodu zmian skórnych zlokalizowanych w obrębie przedramion. Były to liczne, drobne, miejscami układające się obrączkowato grudki koloru skóry, które – po potwierdzeniu diagnozy klinicznej badaniem histopatologicznym – rozpoznano jako ziarniniak obrączkowaty. W trakcie badania dermatologicznego w obrębie narządu paznokciowego stwierdzono częściową utratę dystalnej części płytek paznokciowych paluchów stóp, z obecnością wybroczyn w obrębie łożyska, co potwierdziły badania dermoskopowe (ryc. 1-3). Pacjent, zaniepokojony obecnością zmian, jednoznacznie negował uraz w obrębie paznokci stóp, natomiast przypomniał sobie kilkukrotne epizody onycholizy z następową utratą części paznokci paluchów, które powtarzały się od mniej więcej pięciu lat.

Ryc. 1. Częściowa utrata dystalnej części płytki paznokciowej palucha stopy.

Ryc. 2, 3. Obraz dermoskopowy.

Chorował na astmę oskrzelową kontrolowaną. Przyjmował wziewnie raz lub dwa razy dziennie preparat łączony propionianu flutykazonu 250 ug z salmoterolem 50 ug oraz potas. Badanie mikologiczne paznokci paluchów było ujemne.

W trakcie kolejnych wizyt żona pacjenta skojarzyła pojawienie się zmian (cykliczność) w obrębie paznokci stóp z pracą zawodową okresowo poza granicami Polski, a on sam – po naprowadzających pytaniach lekarza – skorelował epizody onycholizy z noszeniem w pracy specjalistycznego obuwia ochronnego (przednia część butów wzmocniona stalową osłoną, ryc. 4).

Ryc. 4. Przednia część butów wzmocniona stalową osłoną będąca przyczyną zmian skórnych.

Po ustaleniu przyczyny onycholizy wyjaśniono pacjentowi jej mechanizm oraz przeprowadzono instruktaż działań prewencyjnych (wkładki amortyzujące pod twardą część obuwia noszonego w pracy).

Omówienie

Połączenie paznokcia z macierzą w przebiegu onycholizy pozostaje zachowane. Gdy ulega przerwaniu, proces ten nazywamy onychomadezą. Kolor dystalnej części płytki paznokciowej z reguły ulega zbieleniu oraz zażółceniu. Czasami może być również: zielony (w przypadku nadkażenia Pseudomonas aeruginosa), żółty (nadkażenia wywołane przez grzyby), czerwony (w przypadku gromadzenia się złogów hemosydryny), czarny (zakażenie Proteus mirabilis u pracowników eksponowanych na metale jako wynik reakcji siarkowodoru wytwarzanego przez bakterie).[2,3]

• Onycholiza pourazowa dotyczy głównie paluchów stóp, choć może również wystąpić w obrębie paznokci rąk, z reguły jest obustronna i symetryczna. Charakterystyczne jest niewystępowanie w jej przebiegu hiperkeratozy podpaznokciowej. Spowodowana jest głównie uciskiem związanym z noszeniem ciasnego obuwia lub urazami mechanicznymi związanymi z pracą zawodową (tab. 1). Częstym zjawiskiem towarzyszącym onycholizie pourazowej – podobnie jak u opisanego chorego – są krwiaki podpaznokciowe. Z reguły pacjenci zgłaszają się do dermatologa zaniepokojeni zmianą zabarwienia płytki paznokciowej (kolor czarno-czerwony), negując wystąpienie urazu.

Tabela 1. Zawody predysponujące do onycholizy paznokci

Trudności diagnostyczne mogą sprawiać krwiaki spowodowane przewlekłymi mikrourazami, a zwłaszcza te zajmujące całą płytkę paznokciową oraz o pasmowatym kształcie. Pomocnym narzędziem do odróżnienia zmian pourazowych od zmian melanocytowych jest dermoskopia. Świeże krwiaki są położone głęboko pod płytką paznokciową, mają czerwono-fioletowy kolor oraz nieregularny brzeg. Starsze zmiany znajdują się bardziej powierzchownie, mają okrągły kształt, czerwony kolor oraz otoczone są małymi globulami o jaśniejszym zabarwieniu. Krwiaki podpaznokciowe szczególnie często występują w obrębie palucha u osób grających w tenisa oraz u kobiet tańczących w balecie. W obrębie drugiego oraz trzeciego palca stopy u osób grających w piłkę nożną, squasha. Natomiast w obrębie czwartego oraz piątego palca u biegaczy.[3-5]