W innym badaniu niższy poziom stosowania się do zaleceń lekarskich odnotowano wśród mężczyzn, osób samotnych oraz bezrobotnych z łuszczycą, a także chorych z bardziej nasilonym przebiegiem, co może mieć związek z obciążeniem psychologicznym i socjalnym. Spożywanie alkoholu i palenie tytoniu dodatkowo wywierały negatywny wpływ¹⁰.

Liczne dane z piśmiennictwa potwierdzają, że pacjenci z łuszczycą częściej cierpią na depresję, zaburzenia lękowe, mają myśli samobójcze, dysfunkcje w sferze seksualnej oraz zaburzenia snu, co także wpływa niekorzystnie na ich podejście do choroby oraz przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących terapii^3,11,12.

W kontekście obaw pacjentów – częstym zjawiskiem jest występowanie tzw. steroidofobii, czyli lęku przed działaniami niepożądanymi miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych. Prowadzi to do ograniczania dawek leków lub ich niestosowania, a tym samym do gorszych efektów terapii. Storm i wsp. odnotowali, że 95% badanych pacjentów stosowało niedostateczne ilości przepisanych preparatów miejscowych⁷.

Niezrozumiałość zaleceń

Pod uwagę należy wziąć także czynniki niezwiązane bezpośrednio z obawami dotyczącymi skuteczności lub bezpieczeństwa terapii miejscowej, lecz wynikające z niezrozumienia zaleceń, odbieranych jako zbyt trudne lub złożone, co również prowadzi do niepowodzeń terapeutycznych¹¹. W jednym z badań stwierdzono ponadto, że pacjenci często wykazywali nierealistyczne oczekiwania względem zleconej terapii (mimo to 85% z nich chciało stosować leczenie).Istotnym czynnikiem było również zapominanie przez pacjentów o konieczności przyjęcia leku lub aplikacji preparatu miejscowego. Do nierealizowania recept (od czasu do czasu) przyznawało się 46% osób leczonych miejscowo, 35% korzystających z fototerapii i 25% leczonych systemowo¹³. Co ważne, 1/3 pacjentów, którzy nie stosowali się do zaleceń lekarskich, zgłosiła, że otrzymała zbyt mało informacji dotyczących leczenia, w tym sposobu jego działania.

Wspomniane badania oraz liczne dane z piśmiennictwa podkreślają potrzebę edukacji pacjentów dotyczącej zarówno charakterystyki choroby, jak i realnych metod jej leczenia, a także kluczową rolę właściwej komunikacji pacjenta z lekarzem. Co ciekawe, wzrost poziomu stosowania się do zaleceń odnotowano na 2 dni przed wizytą u lekarza oraz 2 dni po wizycie¹⁴.

Czasochłonność terapii i negatywne odczucia z nią związane

Bewley i wsp. w swoim artykule podkreślili istotny aspekt – brak wiary w skuteczność i zniechęcenie do leczenia miejscowego często wynikają z postrzegania go jako czasochłonnego, powodującego nieprzyjemne odczucie lepkiej, tłustej skóry, nierzadko o przykrym zapachu¹¹. Rodzaj podłoża ma kluczowe znaczenie – pacjenci preferują mniej tłuste i łatwiejsze w aplikacji. Nakładanie preparatu nie powinno zajmować zbyt wiele czasu.

Wybór preparatu złożonego, zawierającego np. kalcypotriol z betametazonem, stosowanego raz dziennie, poprawia adherence w porównaniu z aplikacją 2 lub więcej preparatów wg konkretnego, często złożonego, schematu. W jednym z badań stwierdzono, że tylko 50% pacjentów z łuszczycą stosowało terapię miejscową 2 razy dziennie, a 38% zgłaszało potrzebę rzadszych aplikacji¹⁵. Wybór rodzaju preparatu i jego podłoża powinien być zatem dobrany do indywidualnych potrzeb chorego.

W terapii miejscowej stosuje się wiele leków, w tym recepturowych, które nie zawsze są lubiane i akceptowane przez pacjentów. Preparaty keratolityczne można kupić nie tylko na receptę, jako zazwyczaj tłuste maści lub kremy, lecz także bez recepty, w różnych połączeniach i formach kosmetycznych, np. spreju, żelu lub piany. W tej postaci są one lepiej tolerowane przez pacjentów, co zwiększa ich stosowanie i efekty terapii.

Cygnolina, poza korzystnym działaniem redukującym zmiany łuszczycowe, ma zwykle tłustą konsystencję, wymaga czasowego stosowania, a następnie zmycia, przebarwia skórę i ubrania, może powodować podrażnienia¹.

Dziegcie znajdują zastosowanie w wybranych przypadkach i są dostępne nie tylko w wersji recepturowej, lecz także bez recepty (wchodzą w skład kosmetyków, m.in. mydeł, kremów, szamponów). Jednak nie każdy toleruje ich przykry zapach i możliwość przebarwiania.

Inhibitory kalcyneuryny są z powodzeniem stosowane w terapii miejscowej łuszczycy poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label), zwłaszcza w okolicach fałdów skórnych lub twarzy¹. Pacjentów należy jednak poinformować o występującym często pieczeniu skóry lub podrażnieniu w miejscu aplikacji, które mija przeważnie po kilku dniach stosowania.

Takrolimus i pimekrolimus nie wykazują działania atrofogennego, w odróżnieniu od miejscowych glikokortykosteroidów. Te ostatnie pozostają jednak nadal szeroko stosowane w terapii miejscowej łuszczycy i są dostępne w wielu formach kosmetycznych, takich jak szampony, roztwory, kremy, emulsje lub maści. Ze względu na działania niepożądane należy ich używać krótko i ostrożnie¹.

Najpowszechniej stosowane i najskuteczniejsze w terapii miejscowej łuszczycy są preparaty stanowiące połączenie kalcypotriolu i betametazonu^1,15,16. Badanie PSO-INSIGHTFUL wykazało, że pacjenci z łuszczycą mają różne preferencje co do ich formy kosmetycznej, jednak zarówno piana, jak i żel były częściej wybierane w porównaniu z innymi wcześniej używanymi preparatami miejscowymi, szczególnie w postaci kremu lub maści². Lek w formie piany częściej wybierały osoby młodsze (18-39 r.ż.), natomiast żel był preferowany przez osoby starsze (powyżej 40 r.ż.). Żel chętniej stosowali chorzy z licznymi rozsianymi zmianami łuszczycowymi, a pianę pacjenci ze zmianami mniej licznymi, ale większymi².

Lambert i wsp. wykazali podobną skuteczność żelu i maści zawierających kalcypotriol i betametazon, jednak większą satysfakcję pacjentów w przypadku tej pierwszej postaci¹⁵. Są oczywiście chorzy, którzy nie mają konkretnych preferencji co do rodzaju podłoża stosowanego preparatu. Liczne dane z piśmiennictwa potwierdzają jednak, że połączenie kalcypotriolu z betametazonem w formie piany, dzięki swoim właściwościom fizykochemicznym, wykazuje większą skuteczność niż maść lub żel^1,15,16. Bewley i wsp. wykazali, że leczenie preparatem stanowiącym połączenie wspomnianych substancji daje porównywalne efekty do terapii pianą z estrami kwasu fumarowego, a lepsze w stosunku do apremilastu, metotreksatu i acytretyny¹⁷.

Ograniczenia związane z systemem ochrony zdrowia

W dobie pandemii COVID-19 pacjenci mogą częściej odczuwać obawy dotyczące włączenia konwencjonalnej terapii systemowej. Przyczyną ich niepokoju bywają m.in. ograniczone możliwości rutynowej kontroli w związku z trudniejszym dostępem do opieki medycznej. Tym bardziej chorzy wymagają indywidualnego podejścia i skutecznej terapii miejscowej o udowodnionym profilu bezpieczeństwa, dobranej stosownie do obrazu klinicznego choroby, na podstawie wspólnych ustaleń i uzgodnień.

Analizując przyczyny niestosowania się pacjentów z łusz­czycą do zaleceń lekarskich, nie można pominąć kwestii kosztów związanych nie tylko z leczeniem samej łuszczycy, lecz także schorzeń współistniejących, dojazdami do lekarzy oraz absencjami w pracy spowodowanymi chorobą. Badania dowodzą, że mimo wyższej ceny piany zawierającej kalcypotriol i betametazon niż maści ostatecznie terapia pianą jest nie tylko bardziej skuteczna, lecz także bardziej opłacalna¹⁸. U pacjentów stosujących tę metodę mniejsza jest również częstość wizyt lekarskich u różnych specjalistów i konieczność włączenia intensywniejszego leczenia (fototerapia, metotreksat)¹⁸.