Wykonane badania laboratoryjne oraz dane z wywiadu chorobowego pozwoliły na rozpoznanie ZF. Włączono do leczenia metotreksat w dawce tygodniowej 20 mg wraz z suplementacją kwasu foliowego.

Ze względu na wysokie ryzyko występowania infekcji u pacjentki, w trakcie hospitalizacji wykonano badanie mikrobiologiczne moczu oraz wymaz z owrzodzenia, ucha, odbytu, nosa i gardła. W posiewie z rany wyhodowano szczepy Pseudomonas aeruginosa i Proteus mirabilis. Owrzodzenie oczyszczano za pomocą opatrunków specjalistycznych. Zastosowano miejscowe preparaty antyseptyczne – przymoczki z roztworu podchlorynów.

Podczas wizyty kontrolnej po miesiącu terapii zauważono znaczną poprawę stanu miejscowego owrzodzenia. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono utrzymującą się splenomegalię (śledziona 190 × 100 mm o niejednorodnej echogeniczności). Zalecono kontynuację leczenia w poradni dermatologicznej i reumatologicznej.

Omówienie

ZF rozwija się zazwyczaj w przebiegu wieloletniego RZS, znacznie częściej u pacjentów, u których występują dodatni RF, guzki reumatoidalne oraz objawy pozastawowe³.

Najczęstszym i najistotniejszym objawem ZF jest neutropenia, definiowana jako liczba neutrocytów nieprzekraczająca 2,0 × 10⁹/l. Obniżona liczba neutrocytów prowadzi do ciężkich, nawrotowych infekcji bakteryjnych, przy czym częstsze występowanie zakażeń obserwuje się zwłaszcza przy liczbie neutrocytów <0,5 × 10⁹/l³. Nawrotowe infekcje dotyczą w głównej mierze jamy ustnej, górnych i dolnych dróg oddechowych oraz skóry³. Ponadto w przypadku ZF często stwierdza się także obecność innych czynników ryzyka nawrotowych infekcji bakteryjnych, takich jak wysokie stężenia kompleksów immunologicznych, zaburzenia układu dopełniacza, neuropatia, obecność owrzodzeń na skórze, wtórny zespół Sjögrena, steroidoterapia.

Oprócz klasycznej triady objawów u pacjentów z ZF mogą występować również niedokrwistość chorób przewlekłych (ACD – anaemia of chronic disease) oraz trombocytopenia⁴. Objawy pozastawowe, takie jak guzki reumatoidalne, limfadenopatia, wtórny zespół Sjögrena, hepatopatie, zapalenie naczyń, owrzodzenia kończyn dolnych, utrata masy ciała czy hiperpigmentacja skóry, są także często obserwowane w przebiegu ZF². Splenomegalii nie uznaje się za kryterium konieczne do postawienia diagnozy. Pacjenci z zapaleniem stawów współistniejącym z niewyjaśnioną neutropenią oraz objawami pozastawowymi mają podobne czynniki immunogenetyczne i objawy kliniczne jak pacjenci z klasycznym ZF⁵. Istotna jest kontrola onkologiczna tych chorych ze względu na dwukrotnie większe ryzyko występowania nowotworów w porównaniu z populacją ogólną, m.in. chłoniaków nieziarniczych⁶.

Do diagnostyki immunologicznej ZF wykorzystuje się badanie RF – wynik jest dodatni i w wysokim mianie u 95-100% pacjentów⁴, przeciwciała ANA występują u 45-100% chorych^1,3. Obecność przeciwciał antyhistonowych jest najczęściej powiązana z reakcjami polekowymi lub idiopatycznym toczniem rumieniowatym. Występowanie tych przeciwciał u 68-83% pacjentów z ZF pozwala odróżnić tę jednostkę chorobową od RZS oraz może być powiązane z systemowymi powikłaniami tej choroby⁷.

Za lek pierwszego rzutu w ZF uznaje się metotreksat. Pomimo właściwości immunosupresyjnych można go stosować w leczeniu neutropenii. Średnia dawka terapeutyczna metotreksatu wynosi 12,8 mg na tydzień, ale efekt terapeutyczny zauważalny jest nawet przy minimalnej dawce wynoszącej 7,5 mg na tydzień⁸. W przypadku nieskuteczności leczenia pierwszego rzutu, przy wzrastającej częstości infekcji lub planowanych zabiegach, należy włączyć leczenie czynnikami stymulującymi tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF – granulocyte-colony stimulating factor) w celu uniknięcia powikłań infekcyjnych zabiegów². W leczeniu ZF zastosowanie znajdują również inne leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak cyklofosfamid, cyklosporyna, D-penicylamina, leflunomid czy sulfasalazyna². Splenektomia jest uznawana za skuteczną metodę leczenia zarówno neutropenii, jak i nawrotowych infekcji, jednak powinno się ją wybierać jako leczenie ostatniego rzutu w przypadkach nieodpowiadających na leczenie².

U opisywanej pacjentki leczenie ogólne z zastosowaniem metotreksatu oraz prawidłowe leczenie miejscowe owrzodzenia przyniosło znaczną poprawę kliniczną, jednak chora nadal wymaga stałej opieki specjalistycznej.