Rycina 20. Żywoczerwone, lśniące ognisko o typie wyprzeniowym w obrębie fałdów u miesięcznego niemowlęcia

Rycina 21. Żywoczerwone, lśniące ogniska o typie wyprzeniowym w obrębie fałdów podkolanowych, podpośladkowych, bruzdy międzypośladkowej u niemowlęcia oraz pojedyncze tarczki łojotokowe na tułowiu

Zapalnie zmieniony naskórek łatwo ulega uszkodzeniu. Staje się rozpulchniony, zmacerowany, a w głębi fałdów można stwierdzić obecność linijnych popękań. Stanowi to wrota zakażenia dla infekcji drożdżakami, rzadziej bakteriami, co z kolei nasila stan zapalny i może maskować podstawowy proces chorobowy. Zmiany chorobowe mogą zajmować większą powierzchnię, dając obraz tzw. wyprysku łojotokowego. W skórze gładkiej mogą występować małe, drobne, czerwone, okołomieszkowe grudki bądź też większe blaszki koloru łososiowego. Niektóre blaszki pokryte są lepkimi, żółtymi łuskami i bardzo przypominają blaszki łuszczycowe. Bardzo często oba typy współistnieją u tego samego pacjenta (ryc. 2-4, 22A-C). Spostrzega się również zmiany uogólnione, zapalne, erytrodermiczne (ponad 90% powierzchni ciała). Objawy chorobowe nigdy nie zajmują dłoniowych powierzchni rąk i podeszwowych części stóp.

Rycina 22A. Łojotokowe zapalenie skóry – typ ciemieniuchy w obrębie owłosionej skóry głowy i na twarzy oraz typ wyprzeniowy w fałdach: szyjnym, pachowych, pachwinowych, w całym obszarze pieluszkowym i pozostałych obszarach stykającej się skóry; pojedyncze grudki na tułowiu u tego samego noworodka

Rycina 22B. Typ wyprzeniowy u tego samego noworodka także w obrębie szpary międzypośladkowej i dołów podkolanowych

Rycina 22C. Obfita ciemieniucha w obrębie owłosionej skóry głowy noworodka; typ wyprzeniowy w obrębie szyi oraz pojedyncze tarczki na plecach, w tzw. rynnie łojotokowej

Rozpoznanie różnicowe

Rozpoznanie łojotokowego zapalenia skóry powinno być oparte na prawidłowo zebranym wywiadzie osobniczym i rodzinnym, dokładnym badaniu przedmiotowym oraz diagnostyce różnicowej^3-6. Jeżeli zmiany chorobowe dotyczą wyłącznie owłosionej skóry głowy z występowaniem ognisk rumieniowych, w obrębie których obserwuje się tłuste, żółte, grube łuski, łatwo postawić właściwe rozpoznanie łojotokowego zapalenia skóry, zwłaszcza gdy choroba zaczyna się w 4-5 tygodniu życia. Zmiany na ciele w łojotokowym zapaleniu skóry powinny odpowiadać na leczenie po ok. 2 tygodniach; w przypadku utrzymywania się wykwitów przez dłuższy okres należy rozważyć inne rozpoznanie.

Atopowe zapalenie skóry

Podstawową cechą jest tu suchość skóry. W atopowym zapaleniu skóry typu niemowlęcego pierwsze zmiany wypryskowe pojawiają się zazwyczaj na policzkach (tzw. lakierowane policzki), ponieważ progresja zmian jest następująca: sucha skóra → ogniska rumieniowo-złuszczające → ogniska rumieniowo-wysiękowe. Wolny od zmian pozostaje trójkąt nosowo-wargowy z maksymalną liczbą gruczołów łojowych (ok. 900 na cm²). Ponieważ jest natłuszczany w sposób fizjologiczny, nie podlega wysuszającemu działaniu powietrza. W dalszej kolejności zmiany skórne pojawiają się na kończynach i tułowiu. Skóra pod pieluszką także pozostaje wolna od zmian, ponieważ tu zachodzi nawilżanie podczas mikcji i występuje okluzja ceratkowa. Proces chorobowy może zająć skórę całego ciała, doprowadzając do erytrodermii. Zmianom skórnym w atopowym zapaleniu skóry towarzyszy świąd. Na owłosionej skórze głowy może występować ciemieniucha atopowa – drobne, suche, białe łuski. Atopowe zapalenie skóry typu niemowlęcego różni się późniejszym wystąpieniem zmian (po 3 m.ż.), często dodatnim atopowym wywiadem rodzinnym, nawracającym i przewlekłym charakterem zmian. Może współistnieć z łojotokowym zapaleniem skóry i wtedy stawia się rozpoznanie ŁZS/AZS.

Pieluszkowe zapalenie skóry

Jeśli zmiany skórne występują w okolicy anogenitalnej, mogą być mylone z pieluszkowym zapaleniem skóry. Główną grupę zmian skórnych stanowią zapalenia skóry spowodowane czynnikami drażniąco-toksycznymi oraz mechanicznym drażnieniem przez pieluszkę. Zmiany występują w obszarze przylegania oddanego stolca w związku z drażniącym działaniem proteaz, ureaz i amoniaku zawartych w wydalinach kału i moczu. Nie zajmują głębokiej części fałdów pachwinowych ze względu na przywiedzeniową pozycję niemowlęcia. Stan zapalny szerzy się na otaczającą skórę bez ostrego odgraniczenia od skóry zdrowej. Najbardziej narażone są pachwiny (z wyjątkiem fałdu), podbrzusze oraz okolica krzyżowa.

Wyprzenie mechaniczne

W fałdach okolicy pieluszkowej, a także w fałdach pachowych i szyjnym, może rozwinąć się bardzo podobne do łojotokowego zapalenia skóry wyprzenie. Zmiany skórne są nie tak wyraźnie odgraniczone, mają zatarte granice, są rumieniowe, zmacerowane, wilgotne, bez wykwitów satelitarnych.

Pieluszkowe drożdżakowe zapalenie

W przebiegu wyprzenia mogą również rozwijać się zakażenia wtórne, najczęściej drożdżakowe z rodzaju Candida. Kolonizacji drożdżakami, które wchodzą w skład normalnej flory skóry, sprzyja działanie dodatkowych czynników, takich jak wzmożona wilgotność, brak wentylacji (okluzja pieluszkowa), ciepło. Drożdżaki mają wspaniałe warunki do rozwoju – ciemno, ciepło i wilgotno, a dodatkowo doskonałą pożywkę z uszkodzonej skóry („rosną jak grzyby po deszczu”). Wchodzą przez otwarte wrota w uszkodzony naskórek. Klinicznie zmiany charakteryzują się występowaniem na zapalnie zmienionym podłożu drobnych, białych krostek lub nadżerek. Zmiany szybko rozprzestrzeniają się na okolice niezajęte pierwotnym procesem chorobowym, przybierając formę wykwitów satelitarnych – białych krostek w czerwonej otoczce. W efekcie nasilenia procesu zapalnego często dochodzi do maceracji i wysięku oraz tworzenia się rozległych nadżerek skóry. Zmiany drożdżakowe rozwijają się również na błonach śluzowych warg sromowych u dziewcząt oraz żołędzi prącia i napletka u chłopców, dając obraz powierzchownych nadżerek. Powodują wtedy znaczne dolegliwości bólowe, dostrzegalne zwłaszcza przy toalecie danej okolicy, przewijaniu czy nawet samej mikcji.

Łuszczyca niemowlęca

W podobnej lokalizacji może rozwinąć się łuszczyca niemowlęca. Zwykle zaczyna się od okolicy pieluszkowej. Występują tu dobrze odgraniczone ogniska rumieniowe, które są pokryte zmleczałą powierzchnią łuski (nie ma tu wyraźnej łuski jak u dorosłych, bo grubość naskórka jest mniejsza i występuje mniej warstw, a więc możliwość rozwoju hiperkeratozy jest znacznie mniejsza). Możliwość występowania łuszczycy należy brać pod uwagę szczególnie wtedy, gdy objawy łojotokowego lub pieluszkowego zapalenia skóry nie ustępują mimo stosowanego leczenia.