mgr Bartłomiej Tarkowski

prof. dr hab. n. med. Anna Zalewska-Janowska

Każda wizyta pacjenta w gabinecie lekarskim wiąże się z prowadzeniem komunikacji i ze stworzeniem swoistej relacji terapeutycznej między nim a lekarzem. Coraz częściej wskazuje się na konieczność wdrażania biopsychospołecznego modelu opieki, który zakłada włączanie w proces terapeutyczny środowiska rodzinnego i uwzględnianie aspektów otoczenia, w którym funkcjonuje chory. Warto rozważyć stosowanie w pracy modeli relacji lekarz–pacjent zakładających zróżnicowane zaangażowanie każdego z tych elementów w proces diagnozy i leczenia.

Kontakt z pacjentem – elementy relacji terapeutycznej

Kontakt z pacjentem jest sytuacją, w której specjalista spotyka się w relacji terapeutycznej z osobą zgłaszającą się po pomoc ze swoim problemem. Z natury jest to relacja dwustronna, uwzględniająca zarówno rolę specjalisty (lekarza), jak i pacjenta. To właśnie pacjent potrafi najlepiej opisać swój problem, określić towarzyszące mu objawy, wskazać, dlaczego szuka pomocy. Z drugiej strony lekarz ma wiedzę i kompetencje, które może wykorzystać w celu udzielenia pomocy choremu. Jednak poza elementami odnoszącymi się bezpośrednio do diagnozy i leczenia każda ze stron wnosi do relacji również swoje cechy charakteru, odczuwa określone emocje. Lekarz może ponadto posługiwać się nie tylko wiedzą medyczną, lecz także sięgać po różne narzędzia z zakresu kompetencji miękkich, wspomagające budowanie relacji terapeutycznej: techniki skutecznej komunikacji, empatię, metody aktywnego słuchania lub pracy z emocjami, aby jak najlepiej budować profesjonalny i oparty na zaufaniu kontakt z pacjentem.

Warto pamiętać, że kontakt ten nie odbywa się w próżni. Na przebieg relacji może mieć wpływ wiele czynników – czas oczekiwania na wizytę, dostępność specjalisty, warunki panujące w poczekalni lub gabinecie, ewentualne trudności ze znalezieniem odpowiedniego miejsca bądź gabinetu. Istotne w pracy z pacjentem może być również tło kulturowe, odnoszące się nie tylko do określonych zwyczajów czy religii, lecz także do stygmatyzacji pacjentów z niektórymi problemami, takimi jak stan włosów lub skóry albo samopoczucie psychiczne. Warto wspomnieć, że ważnym elementem, często kluczowym dla powodzenia całej terapii, jest rodzina pacjenta. To ona stanowi dla niego wsparcie w trudnych momentach, doradza, motywuje do leczenia, a w pewnych przypadkach nawet odpowiada za przebieg terapii poza gabinetem specjalisty. Z drugiej strony, gdy pacjent nie może liczyć na jej wsparcie, musi ukrywać swój problem lub doświadcza w środowisku rodzinnym sytuacji prowadzących do nasilenia objawów bądź negatywnie wpływających na leczenie, rodzina może przyczynić się do utrudnienia, a nawet fiaska całej terapii.

Jarosz i wsp. wskazują na możliwość wyróżnienia czterech modeli relacji z pacjentem i jego rodziną, uwzględniających różny stopień zaangażowania poszczególnych osób biorących udział w procesie leczenia. Każdy z opisanych modeli ma zarówno zalety, jak i wady, jednak ich znajomość może pozwolić na trafniejszy dobór tego z nich, który w danej sytuacji będzie najskuteczniejszy i przyniesie jak najwyższą kosztoefektywność działań.

Aby wskazać przykładowe wypowiedzi charakterystyczne dla poszczególnych modeli oraz konsekwencje zastosowania każdego z nich w praktyce, posłużymy się poniższym opisem przypadku.

Przypadek kliniczny

Do dermatologa zgłosiła się 23-letnia pacjentka z bardzo nasilonym trądzikiem w obrębie skóry twarzy. Dotychczas używała wielu leków (m.in. retinoid do stosowania zewnętrznego w żelu), jednak nie przyniosło to zadowalających efektów. Stosowana antybiotykoterapia systemowa (tetracyklina, doksycyklina) również nie dała rezultatów. Pacjentka czuła się załamana swoim wyglądem i nieudanymi efektami dotychczasowej terapii. Dermatolog, do którego się zgłosiła, po zapoznaniu się z historią leczenia zaproponował rozpoczęcie kuracji doustną izotretynoiną. Pacjentka czytała wcześniej o tym leku na forach internetowych i bardzo bała się efektów ubocznych, które może wywołać. Przede wszystkim obawiała się możliwości wystąpienia myśli samobójczych, nasilenia zmian trądzikowych, podwyższenia stężenia cholesterolu i triglicerydów oraz długofalowych efektów teratogennych (bardzo wysokie ryzyko poronień i uszkodzenia płodu).

Model jednokierunkowy – autorytarny

W modelu autorytarnym kluczowe są tzw. kompetencje twarde lekarza, takie jak wiedza, doświadczenie, umiejętność postawienia trafnej diagnozy i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Powyższe kompetencje specjalisty są uznawane za wystarczające do stworzenia właściwej relacji z pacjentem i podjęcia skutecznej pracy w kierunku wyleczenia. W modelu tym zdrowie i choroba są postrzegane jako stany dotyczące jedynie danego członka rodziny, niemające związku z rodziną jako całością, dlatego też nie uwzględnia się tu kontaktu z bliskimi pacjenta. Model ten nie zakłada również konieczności przepływu informacji między pacjentem a specjalistą, istotne są jedynie czynniki biologiczne, możliwe do zaobserwowania lub zmierzenia. Model autorytarny zakłada bierną rolę pacjenta, ograniczoną do wykonywania zaleceń specjalisty. Wszystko to sprawia też, że pracując zgodnie z założeniami tego modelu, specjalista nie musi rozwijać swoich kompetencji społecznych ani korzystać z kompetencji miękkich.

Model ten może być stosowany w sytuacjach, gdy autorytet specjalisty jest bardzo silny i ma on pełną kontrolę nad przebiegiem terapii, a sam pacjent jest zdeterminowany do podjęcia leczenia. Znajduje on również zastosowanie w przypadku leczenia szpitalnego, gdy kontakt z chorym jest niemożliwy lub bardzo utrudniony. Ze względu na niemal całkowity brak komunikacji praca w tym modelu może wydawać się łatwa, szybka i efektywna. Niestety, niewątpliwą wadą modelu autorytarnego jest położenie całego ciężaru stawiania diagnozy oraz doboru odpowiedniej terapii i monitorowania jej przebiegu na specjaliście – lekarzu. Jakikolwiek spadek motywacji pacjenta, zachwianie autorytetu specjalisty lub niesprzyjające okoliczności środowiska mogą doprowadzić do niepowodzenia terapii. Jednocześnie, ponieważ model nie zakłada wymiany informacji między pacjentem a specjalistą, zidentyfikowanie źródeł niepowodzenia bywa niezwykle trudne, co może skutkować narastającą frustracją u specjalisty, pojawieniem się poczucia niezrozumienia u pacjenta i pogorszeniem jakości całego kontaktu terapeutycznego. W skrajnych przypadkach może dochodzić nawet do przerwania terapii i zniechęcenia chorego do dalszego poszukiwania pomocy, a w konsekwencji – zaniedbania własnego stanu.

W opisanym powyżej przypadku lekarz ogranicza się jedynie do oceny stanu pacjentki oraz przekazania swojego rozpoznania i zaleceń. Nie uwzględnia jej perspektywy ani obaw, czego dowodzi jego wypowiedź: „W związku z nasilonym trądzikiem i niepowodzeniem poprzednich terapii proponuję pani stosowanie izotretynoiny – 1 tabletki dziennie. Bardzo proszę o wykupienie recepty i przyjmowanie leku zgodnie z moimi zaleceniami. Na kolejnej wizycie za miesiąc ocenię skuteczność terapii oraz przekażę dalsze kroki działania”.

Komunikacja jest w tym wypadku jednokierunkowa. Brakuje miejsca na wątpliwości pacjentki. Lekarz nie jest w stanie ocenić stopnia motywacji do podjęcia terapii, nie zdaje sobie sprawy z ewentualnych trudności lub wątpliwości pacjentki. Nie buduje atmosfery dialogu, można poważnie się zastanawiać, czy chora w ogóle wykupi lek i rozpocznie terapię. To, że obawy pacjentki nie padają w rozmowie, nie oznacza, że ich nie ma.

Model dwukierunkowy – paternalistyczny

Kolejny z modeli jest nazywany dwukierunkowym, ponieważ zakłada potrzebę przepływu informacji między specjalistą a pacjentem. Informacje przekazywane przez chorego przyczyniają się do postawienia prawidłowej diagnozy i doboru odpowiedniej formy leczenia. Elementy samoobserwacji pacjenta i uznanie jego wkładu w proces terapii pozwalają także na skuteczne śledzenie jej postępów. W tym modelu lekarz tworzy już z pacjentem relację terapeutyczną, poza diagnozą i zaleceniami dotyczącymi postępowania medycznego skupia się również na motywowaniu chorego do podejmowania lub kontynuowania leczenia i przestrzegania wspomnianych zaleceń. Jednocześnie rodzina nadal stanowi jedynie tło dla całej relacji, nie jest włączana w proces terapeutyczny. W pracy w modelu paternalistycznym pojawiają się elementy wsparcia psychologicznego i dialogu, skutecznej wymiany informacji. Prowadzi to do konieczności rozwijania kompetencji miękkich lekarza – w zakresie komunikacji werbalnej i niewerbalnej, inteligencji emocjonalnej, wyznaczania celów, zarządzania czasem, motywacji itd.

Model ten może być stosowany w sytuacji krótkotrwałego leczenia, gdy aspekt całego układu rodzinnego nie jest decydujący. Podobnie jak wcześniej opisany, nie wymaga on zbyt dużych nakładów czasu i innych zasobów ze strony lekarza, dlatego może wydawać się efektywny i skuteczny w większości sytuacji. Powoduje jednak konieczność skrócenia profesjonalnego dystansu i nawiązania bliższej relacji terapeutycznej. Stopień interakcji między pacjentem a specjalistą jest większy niż w modelu autorytarnym, jednak nadal nie jest to relacja o wyrównanym charakterze. Lekarz pozostaje dominujący, pracuje na zasadzie paternalistycznej („ojcowskiej”) opieki nad chorym. Jednocześnie problemy całej rodziny wciąż nie leżą w obszarze zainteresowania specjalisty, skupia się on na problemach samego pacjenta. Warto jednak pamiętać, że nawet jeśli problem chorego nie jest bezpośrednio wywołany lub nasilany przez relacje rodzinne, nadal może być z nimi związany. Czasami to właśnie otoczenie pacjenta jako pierwsze dostrzega zły stan jego zdrowia, motywuje go do poszukiwania pomocy, wskazuje na konieczność leczenia. W takiej sytuacji pominięcie kontekstu rodzinnego (mimo zbudowania efektywnej profesjonalnej relacji z chorym) może utrudniać terapię. Brak bezpośredniego kontaktu z rodziną sprawia również, że lekarz nie uzyskuje pełnego obrazu funkcjonowania pacjenta, może nie dowiedzieć się o niektórych jego objawach bądź zachowaniach, co mogłoby być pomocne w postawieniu właściwej diagnozy lub wprowadzaniu efektywnego leczenia.

Odnosząc model do opisanego przypadku, warto wskazać na wymianę informacji między pacjentką a lekarzem. Nadal jednak służą one jedynie postawieniu diagnozy, zaplanowaniu leczenia, wykluczeniu ewentualnych przeciwwskazań, a nie włączeniu chorej w cały proces na zasadach równości i współdecydowania. Przykładowe pytania i wypowiedzi lekarza to: „Od jak dawna występuje u pani tak nasilony trądzik?”, „Jakie leki stosowała pani wcześniej? Po którym z nich było widać największą poprawę?”, „Czy jest pani w trakcie starania się o dziecko?”, „Czy podczas poprzednich terapii odczuwała pani jakieś skutki uboczne?”, „Proszę poinformować mnie, jeśli zauważy pani jakieś działania niepożądane – pogorszenie samopoczucia, zmiany nastroju lub nasilenie zmian trądzikowych”.