Pomimo nawiązania dialogu z pacjentką i pewnego stopnia dwustronnej komunikacji lekarz nadal nie uwzględnia jej wątpliwości i stosunku do kolejnej terapii. Praca z obawami chorej ograniczy się tu do aspektu medycznego – zwrócenia uwagi na historię choroby lub możliwe działania niepożądane leczenia. Emocje oraz motywacja pacjentki nadal nie będą uwzględniane.

Model dwukierunkowy – kooperacyjny

Model dwukierunkowy – kooperacyjny poza problemami pacjenta zwraca uwagę na problemy całego systemu rodzinnego. W tym modelu lekarz komunikuje się nie tylko z chorym, lecz także z jego bliskimi, włączając rodzinę w cały proces leczenia. Chociaż sam specjalista pozostaje poza systemem rodzinnym, to powinien dostrzegać i rozumieć jego problemy oraz określać, w jaki sposób mogą one wpływać na chorego – zaburzając lub wspierając jego funkcjonowanie. W tej sytuacji konieczne jest dalsze zbliżenie emocjonalne (większe niż w poprzednich modelach), budowanie zawodowej więzi emocjonalnej. Model ten zakłada konieczność dalszego rozwijania umiejętności lekarza w zakresie komunikacji (również komunikacji z grupą), wsparcia emocjonalnego, empatii czy przekazywania trudnych informacji.

Naturalne jest, że przedstawiony model prowadzi do powstania jeszcze bliższej relacji zawodowej między pacjentem i lekarzem. Warto jednak pamiętać, że zbyt silne zaangażowanie emocjonalne, przeżywanie problemów pacjentów, brak umiejętności zostawienia ich za drzwiami gabinetu mogą prowadzić do szybszego pojawienia się syndromu wypalenia zawodowego. Dlatego też istotne jest dbanie o zachowanie równowagi między zaangażowaniem a dystansowaniem emocjonalnym, która pozwoli na zbudowanie tzw. zawodowej więzi emocjonalnej, ale nie doprowadzi do nadmiernego obarczenia samego siebie.

Ze względu na większe zaangażowanie rodziny opisany model pozwala na uzyskanie pełniejszego obrazu funkcjonowania pacjenta, co może przekładać się na szybszą lub trafniejszą diagnozę i lepszy dobór metod terapeutycznych. Uwzględnienie rodziny w procesie leczenia daje szansę na zdiagnozowanie problemów całego systemu i pracę nie tylko z samym pacjentem. Dodatkowo zakładana w tym modelu współpraca sprawia, że chory i jego rodzina wraz ze specjalistą współdziałają w celu znalezienia rozwiązania problemu. Ta świadomość pozwala na budowanie silniejszej motywacji wewnętrznej do podjęcia i kontynuacji leczenia. Osobiste zaangażowanie i włączenie w proces diagnozy oraz oddanie niektórych decyzji w ręce chorego i jego rodziny będą sprzyjały bardziej efektywnemu leczeniu. Jednocześnie pacjent, czując mniejszy dystans ze strony lekarza i widząc jego silniejsze zaangażowanie (również emocjonalne), chętniej ujawnia swoje problemy zdrowotne. Dzięki temu może także bardziej otwarcie wskazać na ewentualne przeszkody dotyczące zaproponowanego leczenia, a nawet przyznać się do odstępstw od stosowania się do zaleceń lekarza.

Mimo wielu zalet nie można zapominać, że model ten stawia wysokie wymagania odnośnie do szkolenia lekarza nie tylko w swojej dziedzinie, lecz także w zakresie licznych kompetencji miękkich. Co więcej – budowanie efektywnej relacji dwukierunkowej z uwzględnieniem roli środowiska pacjenta wymaga czasu i zaangażowania. Lekarz może natrafić na opór samego chorego lub jego rodziny, nieprzyzwyczajonych do takiego modelu pracy. Mimo wskazanych trudności warto rozważyć korzystanie z tego modelu, szczególnie gdy komunikacja z rodziną i tak jest konieczna (np. w przypadku pacjenta niepełnoletniego), leczenie będzie długotrwałe, a zbudowanie pogłębionej relacji może nastąpić naturalnie w procesie terapii.

W przypadku pacjentki z trądzikiem w tym modelu lekarz może nie tylko dostrzec jej wątpliwości, lecz także wskazać na możliwości wsparcia w środowisku osób bliskich. Dodatkowo będzie mógł pracować nad motywacją pacjentki, rozwiać jej ewentualne obawy i określić potrzeby: „Co pani czuła, gdy poprzednie leczenie nie przyniosło efektu?”, „W jakich sytuacjach nasila się trądzik? Czy widzi pani jakieś prawidłowości związane np. ze stresem, dietą, czynnikami środowiskowymi?”, „Co słyszała pani o tym leku wcześ­niej?”, „Jakie są pani obawy związane z tym leczeniem?”, „Jakie widzi pani przeszkody do podjęcia terapii doustną izotretynoiną?”, „Jak na kolejne próby leczenia reagują pani bliscy? Czy ktoś wspiera panią w tym leczeniu?”, „Na jakim efekcie leczenia najbardziej pani zależy?”.

W modelu tym warto również rozważyć wykorzystanie prostych kwestionariuszy do oceny jakości życia pacjenta (np. DLQI – Dermatology Life Quality Index), aby lepiej zrozumieć wpływ problemu skórnego na ogólne funkcjonowanie chorej. Pogłębienie komunikacji pomoże ocenić rzeczywisty poziom jej motywacji czy też aktualny stan psychiczny – związany z wyczerpaniem i poczuciem rezygnacji po niepowodzeniu poprzednich terapii. Dodatkowo pozwoli na pracę z wątpliwościami pacjentki (która ma przestrzeń, by się nimi podzielić) oraz określenie innych czynników, mogących mieć wpływ na nasilanie się choroby. Ostatecznie też – biorąc pod uwagę potrzeby chorej (której może zależeć np. nawet na częściowej poprawie, a niekoniecznie całkowitym wyleczeniu), możliwe byłoby rozważenie wdrożenia innego leczenia lub alternatywnego dawkowania.

Model systemowy – partnerski

Ostatnim z modeli wyróżnionych przez Jarosz i wsp. jest model systemowy – partnerski. Zakłada on zbudowanie relacji partnerskich między lekarzem, pacjentem i jego rodziną. Model ten poza postawieniem właściwej diagnozy, planowaniem i prowadzeniem skutecznej terapii zakłada włączenie się lekarza w działania z zakresu profilaktyki zdrowotnej. Specjalista koncentruje się nie tylko na chorobie, lecz także obserwuje pacjenta, dba o zdrowie jego i bliskich mu osób poprzez wprowadzanie działań sprzyjających podtrzymaniu dobrego stanu zdrowia i przeciwdziałanie występowaniu choroby. Poza rozszerzonym i pogłębionym kontaktem z chorym i jego rodziną w modelu systemowym lekarz zwraca uwagę również na pewne elementy środowiska, otoczenia pacjenta. Mogą one obejmować uwarunkowania szkolne, zawodowe, osobiste, a nawet dotyczyć problemów społeczności lokalnej, stylu życia, obowiązujących trendów i mód, prowadzących do podejmowania zachowań pro- i antyzdrowotnych. Oczywiście tworzenie i podtrzymanie takiej relacji wymaga od lekarza nabywania kolejnych kompetencji i wiedzy, m.in. z zakresu funkcjonowania rodziny, pracy z systemem rodzinnym, profilaktyki i edukacji zdrowotnej, pracy i pomocy społecznej. Należy jeszcze dodać, że opisywany model zakłada wyrównanie ról lekarza, pacjenta i rodziny – każdy wnosi do procesu leczenia inne, ale równie ważne elementy.

Model ten w najpełniejszy sposób pozwala lekarzowi wpływać na funkcjonowanie nie tylko pacjenta jako jednostki, lecz także całych mikrospołeczności. Opisane oddziaływanie umożliwia budowanie u ludzi świadomości zdrowotnej, identyfikowanie poważniejszych problemów środowiskowych, daje szansę na zmianę przyzwyczajeń lub utrwalanie pozytywnych zachowań prozdrowotnych. Elementy edukacji zdrowotnej i profilaktyki, które pojawiają się poza kontaktem stricte diagnostycznym i leczniczym, mogą prowadzić do polepszenia dobrostanu fizycznego i psychicznego całej rodziny, a także osób w jej otoczeniu. Oddziaływania te będą miały nie tylko szerszy zakres, obejmujący więcej osób, ale też będą bardziej rozciągnięte w czasie, pozostawiając trwałe efekty, wpływające na kolejne roczniki lub pokolenia.

Model systemowy – partnerski wymaga bardzo dużego zaangażowania zarówno ze strony specjalisty, jak i wszystkich członków systemu rodzinnego oraz innych osób funkcjonujących w systemie ochrony zdrowia. Może stanowić to ogromne wyzwanie, pochłaniać wiele czasu i zasobów. W praktyce model ten pojawia się jednak coraz częściej w oddziaływaniach prowadzonych przez specjalistów z zakresu ochrony zdrowia – szczególnie lekarzy rodzinnych. Działanie takiego modelu można zaobserwować również w ośrodkach lub fundacjach, które zajmują się leczeniem chorych terminalnie bądź wsparciem dla osób w wieku podeszłym. Coraz więcej instytucji skupia się nie tylko na leczeniu, lecz także na działaniach edukacyjnych, prowadzeniu kampanii społecznych, przygotowaniu wsparcia dla rodzin, edukowaniu lokalnych społeczności.

W opisanym przypadku model systemowy pozwoli zarówno na wdrożenie leczenia dopasowanego do potrzeb pacjentki, jak i edukacji w zakresie np. codziennej pielęgnacji skóry, umożliwi również zwrócenie uwagi na trudności dotyczące całej rodziny (np. problemy skórne występujące u jej innych członków): „Jak na co dzień dba pani o skórę? Jakie kosmetyki pani stosuje?”, „Jakie inne metody leczenia trądziku pani zna? Czy próbowała ich pani na własną rękę?”, „Czy ktoś inny w pani rodzinie ma lub miał podobny problem z trądzikiem?”, „Jakie leczenie stosowała pani siostra? Co przyniosło efekty? Czy pojawiły się jakieś działania niepożądane, których pani też się obawia?”, „Czy na co dzień w pani otoczeniu (w pracy, w domu) pojawia się coś, co może uczulać lub dodatkowo podrażniać skórę?”, „Zachęcam do poszukania wsparcia – długotrwałe leczenie jest trudną sytuacją, może prowadzić do pojawienia się różnych uczuć, zniechęcenia czy wypalenia. Każdy może tego doświadczyć, czasem warto skonsultować swój stan np. z psychologiem”.

Dzięki pogłębionej komunikacji możliwe będzie nie tylko poznanie stanu emocjonalnego pacjentki i dopasowanie leczenia do jej potrzeb, lecz także uwzględnienie wielu aspektów środowiskowych, rodzinnych lub osobistych, które mogą mieć wpływ na chorobę i stosowanie wskazanej terapii. Jednocześnie edukacja i traktowanie chorej osoby jako elementu całego systemu rodzinnego przyczyni się do rozszerzenia wpływu interwencji lekarskiej na innych członków rodziny.

Modele relacji i komunikacji w kontakcie z pacjentem – podsumowanie

Podejmując decyzję o wyborze konkretnego modelu kontaktu lekarz–pacjent, warto pamiętać o tym, że wraz ze wzrostem zaangażowania chorego oraz jego rodziny w proces diagnozy i leczenia rośnie nie tylko efektywność. Wzrastają również koszty budowania i kontynuowania danej relacji. Będą to koszty związane z czasem potrzebnym na zbudowanie głębszej relacji terapeutycznej, a także tworzeniem otoczenia sprzyjającego diagnozie i leczeniu oraz prowadzeniem dialogu z pacjentem i jego rodziną. Kosztowne jest też ciągłe rozwijanie kompetencji i wiedzy przez lekarza, poszerzanie wachlarza umiejętności społecznych oraz interpersonalnych. Konsekwencją budowania jak najbardziej partnerskich relacji z pacjentem i uwzględniania szerokiego kontekstu jego funkcjonowania w ramach biopsychospołecznego modelu zdrowia będzie wydłużenie wizyt, zmniejszenie liczby pacjentów przyjętych w określonym czasie, a co za tym idzie – mniejsza rentowność gabinetu. Swoistymi kosztami są również ewentualne konsekwencje psychiczne ponoszone przez lekarza – zbyt głębokie zaangażowanie w problemy pacjenta i jego rodziny, brak umiejętności odcinania się od sytuacji trudnych, nieustanne analizowanie i rozpamiętywanie sytuacji zawodowych prowadzi do dużego obciążenia i zwiększenia ryzyka pojawienia się frustracji lub syndromu wypalenia zawodowego.

Za każdym razem warto zastanowić się, jaki poziom zaangażowania poszczególnych elementów relacji (pacjenta, jego rodziny, środowiska, dalszego otoczenia) jest konieczny i najbardziej kosztoefektywny, a co za tym idzie – który model relacji będzie najlepiej dopasowany do danej sytuacji. Najczęściej nawiązanie bliższej relacji profesjonalnej z pacjentem pozwoli jednak na postawienie jeszcze trafniejszej diagnozy oraz wprowadzenie lepiej dopasowanego procesu terapeutycznego. Warto pamiętać, że będzie to wpływać pozytywnie na satysfakcję pacjenta, poprawę jego jakości życia, a nierzadko pozwoli na zidentyfikowanie problemów, które w przypadku stosowania modelu jednokierunkowego mogłyby zostać pominięte. Dodatkowo chory poczuje się wysłuchany, będzie miał świadomość zainteresowania i zaangażowania ze strony lekarza. Ostatecznie każde pogłębienie komunikacji z pacjentem, włączenie w pracę elementów aktywnego słuchania, takich jak parafraza („Czy dobrze rozumiem, że…?”) lub klaryfikacja („Proszę powiedzieć więcej o…”), obserwacja emocji pacjenta („Widzę, że jest pan zdenerwowany”) oraz uwzględnianie potrzeb chorego w procesie terapeutycznym wpłynie pozytywnie na jego odbiór całej wizyty i może poskutkować skuteczniejszym leczeniem.

W każdym kontakcie z pacjentem warto zatem pamiętać o kilku aspektach, które mogą stanowić receptę służącą stworzeniu jak najlepszej relacji:

• Warto i należy trenować własne kompetencje miękkie, pamiętając, że jest to proces ciągłego kształcenia. Nawet specjaliści z zakresu komunikacji lub pracy ze stresem nieustannie rozwijają swoje kompetencje. Naczelna Izba Lekarska oferuje wiele (często darmowych) szkoleń i warsztatów z dziedziny m.in. komunikacji, pracy w zespole, przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu.
• Rozwijanie kompetencji miękkich oraz budowanie szczerości w kontakcie z pacjentem prowadzi do mniejszej liczby błędów lekarskich i rzadszych sporów sądowych z pacjentami.
• Chorzy oczekują przede wszystkim opieki i zainteresowania ze strony lekarza. Dopiero w dalszej kolejności znajdują się wiedza i doświadczenie. Warto zadbać przede wszystkim o te potrzeby pacjentów.
• Emocje chorego mogą wpływać na jego ocenę i interpretację sytuacji. Warto zadbać o zrozumienie tych emocji, spytać o jego perspektywę i samemu zachować spokój. A jeśli trzeba – udzielić dodatkowych wyjaśnień, otwarcie rozmawiać z chorym.
• Jeśli brakuje czasu – należy postawić na szczerość. Otwarta komunikacja z pacjentem, informowanie o ewentualnych problemach, przeszkodach, awariach, wyjaśnianie swoich działań są podstawą szczerego kontaktu. Dobrze, by chory wiedział, że wraz z lekarzem mają wspólny cel i działają razem, aby go osiągnąć – mimo ewentualnych przeszkód.
• Komunikacja niewerbalna ma znaczenie – spojrzenie w oczy, przywitanie, zaproszenie do gabinetu, podanie ręki. Każdy, nawet niewielki, gest pozwala pacjentowi poczuć, że znajduje się w dobrych rękach. A kiedy konieczne jest odwrócenie wzroku i notowanie na komputerze – dobrze jest o tym po prostu powiedzieć.