lek. Maria Dobosz

dr n. med. Patrycja Rogowska

Dermatitis artefacta (DA; dermatoza arteficjalna; dermatoza wywołana) jest schorzeniem z zakresu psychodermatologii, kategoryzowanym dokładniej jako „pierwotne zaburzenie psychiczne”. Oznacza to, że pierwotnie nie występują zmiany skórne, są one natomiast indukowane przez pacjenta na skutek problemu psychologicznego¹. DA charakteryzuje się dokonywanymi przez chorych samouszkodzeniami na skórze, o niecharakterystycznych dla żadnej konkretnej dermatozy morfologii². Podłoże choroby jest związane w głównej mierze ze stresem psychologicznym lub z zaburzeniami psychicznymi. Pacjenci zwykle zaprzeczają, że są odpowiedzialni za dokonane uszkodzenia, a wywiad dotyczący początku zmian skórnych jest niejasny i mało szczegółowy^1,3,4.

Etiopatogeneza

DA częściej występuje u kobiet (wg piśmiennictwa stosunek kobiet do mężczyzn waha się w zakresie od 3:1 nawet do 20:1). Początek zaburzenia zwykle dotyczy osób w wieku nastoletnim lub młodych dorosłych. Choroba może rozpocząć się jednak także w późniejszych dekadach życia¹. W poprzednich badaniach obserwowano związek między występowaniem DA a wykonywaniem zawodu medycznego (lub posiadaniem członka rodziny pracującego w tej branży), co tłumaczono faktem, że pacjent poprzez kontakt z chorymi „uczy się” naśladować zmiany skórne. Schorzenie może wiązać się także z cechami hipochondrycznymi^1,3.

Podłoże DA jest wieloczynnikowe. Uważa się, że pacjent dokonuje samouszkodzeń, aby zrealizować nieświadome pragnienie przyjęcia roli chorego, a tym samym zaspokoić potrzebę bycia otoczonym opieką lub inne potrzeby emocjonalne. Wśród wielu przyczyn dominuje komponenta psychologiczna – silny stres psychiczny, dysfunkcjonalny system rodzinny, doświadczenie przemocy lub innych traumatycznych zdarzeń, izolacja społeczna, poczucie osamotnienia, inne problemy lub zaburzenia psychiczne. Wśród zaburzeń psychiatrycznych współwystępujących z DA najczęściej wymienia się zaburzenie osobowości typu borderline, a także zaburzenie stresowe pourazowe, zaburzenia depresyjne, lękowe, somatoformiczne, nadużywanie alkoholu i innych środków psychoaktywnych lub niepełnosprawność intelektualną^2,5.

Pacjenci z DA często domagają się od lekarzy prowadzących (głównie dermatologów) różnych interwencji medycznych, ci zaś, wykluczając organiczne podłoże zmian skórnych, budzą ich rozczarowanie, co skłania do poszukiwania pomocy u kolejnych specjalistów^3-6.

Obraz kliniczny

Zmiany skórne w DA mają różnorodny obraz kliniczny (ryc. 1-3). Najczęściej na skórze niezmienionej obserwuje się przeczosy, nadżerki, owrzodzenia o wysztancowanych brzegach, rumieniowe blaszki, przebarwienia, oparzenia, pęcherze, plamy krwotoczne, wybroczyny bądź cechy lichenizacji². Zmiany skórne są przeważnie wynikiem powtarzających się działań, takich jak skubanie, drapanie, pocieranie lub wstrzykiwanie do skóry toksycznych substancji⁷. Wykwity zazwyczaj nie odpowiadają obrazowi klinicznemu typowych chorób skóry, jednak przed postawieniem rozpoznania DA należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę różnicową. Układ zmian skórnych może stanowić wskazówkę diagnostyczną, ponieważ wykwity typowo są bardziej nasilone po stronie przeciwnej względem strony dominującej pacjenta oraz rzadko znajdują się w trudno dostępnych do manipulacji miejscach, takich jak okolica międzyłopatkowa lub tylne powierzchnie ud^7,8.

Rycina 1. Płytkie owrzodzenia o nieregularnym, festonowatym kształcie, czystym dnie i wysztancowanych brzegach w obrębie niezmienionej skóry podudzi

Rycina 2. Głębokie owrzodzenie pokryte ropną treścią w obrębie bródki, wywołane przewlekłymi samouszkodzeniami

Rycina 3. Wywołane drapaniem płytkie nadżerki o lekko wyniosłych brzegach, niektóre pokryte strupem, w obrębie niezmienionej skóry czoła młodej pacjentki. Obraz odpowiada rozpoznaniu trądziku wywołanego (acne excoriée)

Charakterystyczna postać DA występuje u osób z trądzikiem o niewielkim nasileniu. Chorzy odczuwają przymus opróżniania i rozdrapywania niewielkich zaskórników, prosaków, krost lub grudek. Manipulacje te prowadzą do bliznowacenia i obecności na skórze licznych nadżerek, przebarwień pozapalnych i blizn w lokalizacjach typowych dla zmian trądzikowych (trądzik wywołany; acne excoriée). Trądzik wywołany zazwyczaj występuje u kobiet w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości i może prowadzić do znacznych deformacji fizycznych, a także zaburzeń psychospołecznych⁹.

Obraz dermoskopowy

Badanie dermoskopowe zmian skórnych w DA ma charakter pomocniczy i służy szczególnie wykluczeniu innych chorób dermatologicznych oraz infestacji pasożytniczych¹⁰. Cechy dermoskopowe świadczące o prowokowanym charakterze zmian skórnych to m.in. widoczność naczyń krwionośnych lub żółtych strupów, które mogą być efektem uszkodzeń naskórka i wydzielania surowicy w wyniku zadrapania. Obszary hipo- i hiperpigmentacji oraz bliznowacenie wskazują na fazę gojenia się zmian^10,11.

Obraz histopatologiczny

DA nie ma specyficznych cech histopatologicznych, jednak obecność wielojądrowych keratynocytów w naskórku w połączeniu z innymi cechami histologicznymi (takimi jak martwica naskórka, pęcherze podnaskórkowe z łagodnym naciekiem zapalnym, uszkodzone włókna kolagenowe, wydłużone i pionowo ustawione jądra keratynocytów) oraz obrazem klinicznym zmian skórnych może sugerować to schorzenie^7,12.