Diagnostyka różnicowa

DA należy różnicować m.in. z tzw. powtarzalnymi czynnościami skupionymi na ciele (BFRBDs – body-focused repetitive behavior disorders), zespołem Münchhausena lub symulowaniem objawów.

Do BFRBDs należy m.in. dermatillomania (patologiczne skubanie skóry) oraz trichotillomania (impulsywne wyrywanie włosów). Dla tej grupy schorzeń charakterystyczne jest to, że pacjenci zwykle przyznają się do samodzielnego wywoływania zmian skórnych. Chorzy są świadomi tych czynności, często wstydzą się ich i postrzegają je jako „złe nawyki”.

Zespół Münchhausena polega na wywoływaniu, udawaniu lub wyolbrzymianiu objawów przez pacjenta. Do symptomów zespołu może należeć m.in. wykonywanie samookaleczeń na skórze, ale w przeciwieństwie do DA objawy mogą dotyczyć także innych układów i narządów. Pacjenci, zwykle mężczyźni, celowo indukują objawy np. poprzez spożywanie zepsutych pokarmów, nadużywanie leków lub manipulowanie w obrębie skóry. Istotne jest to, że mają wgląd w swoje zaburzenie i są świadomi prowokowania przez siebie objawów. Zwykle czynności te są motywowane chęcią zwrócenia na siebie uwagi (wynikającą m.in. z pragnienia bycia dla kogoś ważnym) i nie wynikają z dążenia do osiągnięcia korzyści materialnych (np. wyłudzenia renty czy uzyskania leków).

W przypadku symulowania choroby pacjenci mają jasny plan osiągnięcia pewnych korzyści, np. materialnych, lub uniknięcia odpowiedzialności. Osiągnięcie założonego celu powoduje „ustąpienie” objawów.

DA różni się od celowego samookaleczenia, które jest wykonywane świadomie i ma na celu przyniesienie ulgi w cierpieniu psychicznym. Co więcej, samookaleczanie często wiąże się z występującymi myślami lub planami samobójczymi, a także ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa. Ponadto u każdego pacjenta podejrzewanego o DA należy wykluczyć podłoże psychotyczne objawów (np. zaburzenia urojeniowe)^2,3,5,13-16.

Zasady postępowania terapeutycznego

Leczenie dermatologiczne

Leczenie dermatologiczne DA stanowi uzupełnienie leczenia psychiatrycznego. W pierwszej kolejności zaleca się stosowanie preparatów dezynfekujących, łagodnych preparatów myjących i emolientów. Przy współistniejących objawach nadkażenia bakteryjnego wskazane może być zastosowanie miejscowej lub ogólnej antybiotykoterapii. Specjalistyczne opatrunki okluzyjne mogą stanowić skuteczną barierę mechaniczną utrudniającą pacjentowi dalsze manipulacje w obrębie zmian. W rozległych uszkodzeniach może być konieczne leczenie chirurgiczne w celu rekonstrukcji uszkodzonych tkanek^2,17.

Leczenie psychiatryczne

Poza leczeniem dermatologicznym pacjenci powinni być objęci opieką psychiatryczną i/lub psychologiczną. Wielu chorych neguje potrzebę konsultacji oraz leczenia w tym zakresie. Należy unikać podejścia konfrontacyjnego, zwłaszcza podczas pierwszej wizyty, i pamiętać, że rozpoznanie DA powinno być diagnozą z wykluczenia. W przypadku osób z tego typu zaburzeniami istotne jest delikatne zwrócenie uwagi na to, że zmiany skórne mogły zostać wyindukowane przez sytuację stresową lub zaburzenia, np. depresyjne, a w związku z tym potrzebna byłaby pomoc psychologiczna i/lub psychiatryczna. Tego typu sugestia powinna paść w trakcie kolejnych wizyt, po nawiązaniu relacji z pacjentem. Musi być ona wspierająca, oparta na zaufaniu. Zaleca się także, by konsultacje były względnie częste, co służy obserwacji pacjenta oraz zbudowaniu relacji terapeutycznej^5,18.

Rodzaj włączonego leczenia psychiatrycznego zależy od prezentowanych objawów i ewentualnych współistniejących zaburzeń psychicznych. Leczeniem pierwszego wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna². Polega ona na rozpoznawaniu dysfunkcyjnych wzorców myślenia oraz nieprawidłowych zachowań z nimi związanych w odpowiedzi na czynniki reaktywne (np. stres). Terapia ta zakłada modyfikację nieprawidłowych wzorców myślenia i zachowań pojawiających się w wyniku trudnych sytuacji na rzecz efektywniejszych i bardziej funkcjonalnych¹⁹.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się przede wszystkim leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors) oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne (znane również jako neuroleptyki II generacji)²⁰. Leki z grupy SSRI mogą być korzystne w przypadku objawów depresyjnych, impulsywności, wahania nastrojów bądź drażliwości. Stosuje się je w wysokich dawkach, sięgających maksymalnych. Wśród tych leków wymienia się m.in. sertralinę, fluoksetynę, escitalopram oraz fluwoksaminę. W przypadku wszystkich leków z tej grupy należy zwiększać dawkę powoli. Przy nieskuteczności terapii lekami przeciwdepresyjnymi należy dołączyć do farmakoterapii atypowe leki przeciwpsychotyczne w niskiej dawce^3,5. Wśród nich wymienia się m.in. rysperydon, olanzapinę, arypiprazol³.

Podsumowanie

DA jest schorzeniem z kręgu dermatologii i psychiatrii. Jej podłoże jest wieloczynnikowe, jednak wśród przyczyn najczęściej wymienia się czynniki psychiczne. DA należy rozważyć u pacjentów z niecharakterystycznymi zmianami skórnymi o niejasnym wywiadzie, zwykle zaprzeczających manipulacjom w obrębie skóry. Ważne jest wspierające i niekonfrontacyjne podejście do chorych. DA stanowi wyzwanie diagnostyczne i wymaga współpracy dermatologów z psychiatrami oraz psychologami. Właściwa współpraca na linii pacjent–dermatolog–psychiatra umożliwia postawienie właściwego rozpoznania oraz leczenie tej złożonej jednostki chorobowej.