dr hab. n. med. Andrzej Bieniek

dr hab. n. med. Iwona Chlebicka

U osób rasy kaukaskiej raki skóry są najczęstszymi nowotworami złośliwymi. Podobnie jak w przypadku schorzeń onkologicznych innych narządów, pożądane jest ich leczenie cechujące się wysoką skutecznością i niskim ryzykiem skutków ubocznych. Aby to osiągnąć, należy dążyć do pełnej eliminacji tkanki nowotworowej przy maksymalnym zaoszczędzeniu tkanek zdrowych. Jednak nie jest to łatwe, ponieważ guz skóry reprezentuje tylko część tkanki patologicznej – pozostałą część stanowią rozprzestrzeniające się wokół niego, najczęściej asymetryczne, nacieki¹. Są one niewidoczne i często niemożliwe do zlokalizowania nieinwazyjnymi metodami obrazowania powłok ciała². Nawet najdokładniejsza dermoskopia lub mikroskopia konfokalna nie zapewnia bowiem możliwości wykazania subtelnych zmian śródtkankowych na pograniczu zmiany nowotworowej, nierzadko trudnych do rozpoznania również w obrazie histopatologicznym.

Istnieje wiele metod stosowanych w leczeniu raków skóry. Można je podzielić na niechirurgiczne i chirurgiczne. Do pierwszych należą: kriochirurgia, łyżeczkowanie z elektrodesykacją, radioterapia, terapia fotodynamiczna, leki do stosowania lokalnego (5-fluorouracyl, imikwimod) lub – przy skrajnym zaawansowaniu – wismodegib. Ich wspólną cechą jest brak możliwości prowadzenia badań histopatologicznych określających radykalność usunięcia nowotworu. Do metod chirurgicznych należą: standardowe wycięcie chirurgiczne oraz chirurgia mikrograficzna Mohsa (CMM). Pierwsza z nich polega na wycięciu guza nowotworowego z pewnym mar­ginesem tkanek otaczających, o szerokości ustalanej przed operacją na podstawie określonych cech klinicznych i histologicznych^3-5. Badania histopatologiczne są zwykle wykonywane w technice formalinowo-parafinowej, obejmują pewien mniejszy lub większy fragment marginesu chirurgicznego i trwają kilka tygodni.

Operacja nowotworu skóry przy użyciu CMM polega na jego etapowym wycięciu chirurgicznym, o szerokości określanej na podstawie badań histopatologicznych wykonywanych śródoperacyjnie, w technice skrawków mrożeniowych i obejmujących całość marginesu wycięcia^4,6-11. Szerokość wy­cięcia w każdym przypadku jest indywidualna, zależna od zakresu naciekania nowotworowego i często zróżnicowana w poszczególnych odcinkach tego marginesu. Ze względu na dokładne uwidocznienie mikrostruktury tkanek w otoczeniu guza metoda ta umożliwia pełne usunięcie tkanki nowotworu, a także zaoszczędzenie tkanki zdrowej. CMM jest więc przejawem spersonalizowanego podejścia leczniczego w onkologii dermatologicznej.

Chirurgia mikrograficzna została zapoczątkowana w połowie XX w. przez amerykańskiego chirurga – dr. Fryderyka Mohsa. Opracował on wówczas metodę usuwania nowotworu zwaną chemochirurgią (chemosurgery) lub metodą tkanki utrwalonej (fixed tissue method). Polegała ona na chemicznym niszczeniu nowotworu skóry substancją kaustyczną (pastą z chlorkiem cynku), a następnie warstwowym wycinaniu tkanek z jego dna i otoczenia, ze śródoperacyjną kontrolą histopatologiczną całości marginesów wycięcia. Badanie histopatologiczne, wykonywane przez operatora, pozwalało na rozpoznanie zakresu naciekania nowotworowego i jego sukcesywną, etapową destrukcję chemiczną oraz warstwowe wycięcie chirurgiczne. Kluczową rolę w dokładnej orientacji kierunkowej odgrywało tzw. mapowanie guza (tumor mapping), będące graficzną ilustracją lokalizacji nacieków nowotworu w marginesie i poszczególnych etapów wycięcia guza. Oryginalna metoda chemochirurgii Mohsa zapewniała doskonałe wskaźniki wyleczalności nawet w bardzo zaawansowanych nowotworach skóry. Niemniej ze względu na czasochłonność, dolegliwości odczuwane przez pacjentów i brak możliwości jednoczesnej rekonstrukcji chirurgicznej nie zyskała szerokiej popularności⁶.

Przełomem okazała się jej modyfikacja wprowadzona na początku lat 70. XX w. przez Tromovitcha i Stegmana, zwana metodą świeżej tkanki (fresh tissue method)¹². Polegała ona na rezygnacji z chemicznego niszczenia guza, z pozostawieniem pozostałych cech pierwotnej metody. W uznaniu zasług jej pierwszego autora została później nazwana metodą chirurgii mikrograficznej Mohsa (CMM). W tej odmianie metoda Mohsa stała się powszechna w Stanach Zjednoczonych; obecnie jest wykorzystywana w leczeniu większości przypadków raków podstawnokomórkowych wysokiego ryzyka. W krótkim czasie CMM rozprzestrzeniła się też w innych krajach, przede wszystkim w Australii, a następnie – już z mniejszym powodzeniem – także w Europie. W Polsce jest stosowana przez pierwszego autora artykułu w odmianie tkanki świeżej od 1999 r.

CMM przypisuje się wysoką skuteczność leczniczą, dochodzącą do 96-99% w przypadku raków podstawnokomórkowych niskiego ryzyka oraz 93-98% – w przypadku tego rodzaju nowotworów wysokiego ryzyka^4,6,7. Poza tym ubytki pooperacyjne, a więc także blizny, są przeciętnie mniejsze niż po standardowym wycięciu chirugicznym^13-15. Jednak w pewnej części przypadków ubytki po CMM mogą być także podobnej wielkości jak po wycięciu standardowym lub większe, co jest spowodowane znacznym zróżnicowaniem zakresu naciekania nowotworowego wokół poszczególnych guzów nowotworowych¹⁵.

CMM można stosować w leczeniu wszystkich nowotworów skóry rozwijających się przez ciągłość. Do tej grupy zalicza się przede wszystkim najczęściej występujące raki skóry (podstawno- i kolczystokomórkowe), liczne raki przydatków naskórkowych i włókniakomięsaka skóry. W głównej mierze jest ona jednak wykorzystywana w leczeniu raka podstawnokomórkowego z grupy wysokiego ryzyka. Zgodnie z rekomendacjami NCCN (National Comprehensive Cancer Network) należą do nich pewne odmiany histologiczne (metatypowa, twardzinopodobna, naciekająca, drobnoguzkowa, z naciekaniem okołonerwowym) i kliniczne (guzy głowy, szyi, rąk, stóp, okolicy piszczeli i okolicy anogenitalnej niezależnie od wielkości) oraz guzy kończyn i tułowia przekraczające 2 cm, guzy źle odgraniczone od otoczenia, nawroty oraz guzy u pacjentów poddanych immunosupresji⁵.

W Stanach Zjednoczonych leczenie CMM jest prowadzone przez lekarzy (najczęściej dermatologów) oraz techników histologicznych, bez udziału patologów. Wynika to z panujących tam uregulowań, uprawniających dermatologów zarówno do wykonywania zabiegów operacyjnych, jak i do przeprowadzania badań histopatologicznych. Prawo obowiązujące w Europie, w tym w Polsce, zakłada jednak, że analiza preparatów histopatologicznych może być prowadzona jedynie przez specjalistów w dziedzinie patologii. Dlatego też zespół leczący musi być uzupełniony o patologa zaznajomionego ze szczegółami tego specyficznego sposobu leczenia.

Pełne zobrazowanie histopatologiczne marginesów wycięcia w CMM nie jest prostym zadaniem. Technika histologiczna jest znacznie bardziej złożona niż ta stosowana w standardowych badaniach śródoperacyjnych w chirurgii onkologicznej. Trudność polega na konieczności sporządzenia niezwykle rozległych i precyzyjnie wykonanych skrawków oraz na zachowaniu dokładnej korelacji przestrzennej pomiędzy preparatem histologicznym i powłokami ciała.

Organizacja pracy i aspekty techniczne chirurgii mikrograficznej Mohsa

Doświadczenia licznych specjalistów z ośrodków chirurgii Mohsa pozwoliły na opracowanie wielu metod histotechnicznych i organizacji pracy ułatwiających przeprowadzanie tych procedur. Również autor niniejszego artykułu w ciągu wielu lat stosowania CMM dostosowywał swoje postępowanie do aktualnych możliwości technicznych, np. rozwoju fotografii cyfrowej, technik komputerowych czy urządzeń laboratoryjnych.

Rycina 1. Owrzodziały nowotwór czubka nosa (rak podstawnokomórkowy w postaci naciekającej), z obrysowanymi marginesami wstępnego wycięcia w niewielkiej odległości od widocznych klinicznie granic guza oraz punktami orientacyjnymi

Rycina 2. Wstępny rysunek preparatu chirurgicznego z zaznaczonymi punktami orientacyjnymi stanowi podłoże tzw. mapy guza

Rycina 3. Preparat histologiczny z biopsji, w którym wykazano (ponownie potwierdzono) obecność nacieków raka podstawnokomórkowego. Podobnie jak inne preparaty histologiczne jest to skan wykonany w programie PathoCam i odtwarzany z platformy PathoViewer firmy CancerCenter.ai przez upoważnionych użytkowników – niezależnie od ich fizycznej odległości od laboratorium histologicznego

Rycina 4. Preparat histologiczny z pierwszego etapu wycięcia. Widoczne punkty orientacyjne zaznaczone barwnikami przez technika oraz dodatkowo w programie. Obszary nacieczenia nowotworowego zaznaczone cyfrowo w programie

Rycina 5. Rysunkowa „mapa guza” po pierwszym etapie wycięcia, z zaznaczoną lokalizacją nacieków nowotworowych (czerwone kropki)