Kontrola glikemii w okresie pooperacyjnym u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym

Według American Heart Association (AHA) prawdopodobieństwo choroby serca u chorych na cukrzycę jest zwiększone dwa do czterech razy.³ Dążąc do zapewnienia poprawy wyników leczenia u pacjentów z hiperglikemią poddawanych operacji pomostowania tętnic wieńcowych (CABG), Joint Commission zdefiniowała docelową glikemię, która musi zostać osiągnięta w określonych momentach w trakcie leczenia szpitalnego. Szpitale, które nie będą osiągały tych celów, staną w obliczu potencjalnych kar finansowych.

Zgodnie z wytycznymi dotyczącymi opieki nad pacjentami poddawanymi CABG, opracowanymi przez Joint Commission w ramach projektu Surgical Care Improvement Project (SCIP), szpitale mogą również zostać poddane publicznej krytyce za złą kontrolę glikemii, a ponadto istnieje realna i istotna możliwość kar finansowych oraz braku płatności w ramach systemu Medicare za pacjentów, u których stężenie glukozy we krwi nie mieści się w przyjętych przedziałach docelowych.¹⁵ Ta sytuacja dowodzi, że wyniki leczenia i cele finansowe są coraz bardziej zbieżne w celu wspierania działań mających na celu uzyskiwanie i utrzymywanie u pacjentów przyjętych docelowych wartości glikemii. Struktura płatności oparta na oczekiwanych celach w zakresie kontroli glikemii jest bardzo konkretnym sposobem zwrócenia uwagi większości administratorów szpitalnych na potrzebę lepszego leczenia cukrzycy.

W styczniu 2014 roku dokonano wielu modyfikacji standardów SCIP. Ramy czasowe, w których dokonuje się oceny stężenia glukozy we krwi, zmieniono na okres 18-24 godzin od momentu zakończenia znieczulenia. Docelowa glikemia wynosząca ≤200 mg/dl została zmieniona na ≤180 mg/dl. Te wartości glikemii są ściśle monitorowane i raportowane miesięcznie lub kwartalnie w celu poprawy wyników leczenia. Takie ścisłe monitorowanie jest bardziej niż uzasadnione, jeżeli wziąć pod uwagę doniesienia wskazujące na ponad dwukrotny wzrost chorobowości i umieralności, kiedy nie uzyskuje się docelowych wartości glikemii.³ Osiągnięcie docelowego stężenia glukozy we krwi uznaje się ze jeden z priorytetów i głównych wskaźników jakości leczenia, które wskazują na bezpieczeństwo pacjentów.

Problem ponownych hospitalizacji

Ostatnio uchwalone kary za nadmierną częstość ponownych hospitalizacji w ciągu 30 dni, pomniejszające płatności w ramach systemu Medicare, wskazują na potrzebę zwrócenia większej uwagi na glikemię podczas hospitalizacji, a także zdolność pacjentów do własnego aktywnego udziału w leczeniu cukrzycy po wypisie ze szpitala. Personel opieki zdrowotnej, który pracuje z chorymi na cukrzycę, zdaje sobie sprawę z tego, że pacjenci ze źle kontrolowaną glikemią, a także ci, którzy nie zostali odpowiednio przeszkoleni w kwestii własnego aktywnego udziału w leczeniu, są bardziej narażeni na ponowne przyjęcie do szpitala.¹⁶ Kary za ponowne hospitalizacje wprowadzone w ramach płatności za pacjentów objętych systemem Medicare nie odnoszą się bezpośrednio do rozpoznania cukrzycy. Wiadomo jednak, że sytuacje kliniczne objęte monitorowaniem, w tym zawały mięśnia sercowego, niewydolność serca, zapalenie płuc oraz CABG, występują nieproporcjonalnie częściej wśród chorych na cukrzycę. Jak podaje CDC, chorzy na cukrzycę umierają najczęściej z powodu chorób serca, a prawdopodobieństwo zgonu z powodu zapalenia płuc lub grypy jest u nich trzykrotnie większe niż wśród pacjentów bez cukrzycy.¹⁶

Chociaż działania mające na celu usprawnienie opieki nad chorymi na cukrzycę przez cały czas hospitalizacji, od przyjęcia do wypisu ze szpitala, często wiążą się z większym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej i większymi kosztami, można je uznać za uzasadnione ze względu na ich wartość pod względem zapobiegania powikłaniom wewnątrzszpitalnym i ponownym hospitalizacjom, co ostatecznie prowadzi do poprawy jakości leczenia. Szpitale, w których wprowadzi się planowanie wypisu i postępowania w fazie przejścia do leczenia ambulatoryjnego jako rutynowy element postępowania wewnątrzszpitalnego, mogą osiągnąć zmniejszenie częstości ponownych hospitalizacji.¹⁶

Ponowne zwrócenie uwagi na docelową glikemię

Mimo że chorzy na cukrzycę stanowią znaczny odsetek populacji pacjentów leczonych codziennie w szpitalu, w większości ośrodków cukrzyca nie zawsze jest głównym obiektem zainteresowania ani nie została uwzględniona jako proces chorobowy w ramach głównych wskaźników jakości opieki medycznej (Core Measures) wprowadzonych przez Joint Commission, identyfikujących choroby, które są przedmiotem zwiększonego zainteresowania po przyjęciu pacjenta do szpitala.¹⁴ Ci, którzy opiekują się chorymi na cukrzycę, zauważają jednak, że cukrzyca jest często dodatkowym czynnikiem wikłającym procesy chorobowe, które są ściśle monitorowane w ramach wskaźników Core Measures przez systemy szpitalne posiadające akredytację Joint Commission. Przy łóżku chorego staje się oczywiste, że chorzy na cukrzycę stanowią część różnych populacji pacjentów ocenianych w ramach wskaźników Core Measures, w tym populacji pacjentów przyjmowanych z powodu świeżego zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca, CABG lub zapalenia płuc. Biorąc pod uwagę problemy dotyczące glikemii i możliwe czynniki wikłające, cukrzyca często wywiera niekorzystny wpływ na przebieg opieki nad pacjentami ze stanami klinicznymi ocenianymi w ramach wskaźników Core Measures. Lepsze wyniki leczenia tych dokładnie analizowanych stanów klinicznych, a także istotniejsze skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie wykorzystania zasobów opieki zdrowotnej oraz zmniejszenie kosztów są uznawane za ściśle powiązane z identyfikacją i kontrolą hiperglikemii u wszystkich pacjentów w warunkach szpitalnych.¹²

Wraz z wejściem w życie ustawy o dostępnej cenowo opiece zdrowotnej (Affordable Care Act) płatności za poprawę wyników leczenia będą coraz częściej regułą, a nie wyjątkiem.¹⁷ Biorąc pod uwagę nowe dane, systemy raportowania oraz potencjalne kary za nieosiąganie oczekiwanej kontroli glikemii, szpitale zaczynają zwracać coraz większą uwagę na leczenie cukrzycy. Obecne zalecenia dotyczące kontroli glikemii dostarczają uzasadnienia i nowych możliwości szeroko zakrojonego monitorowania, przyczyniając się do zwiększonego zainteresowania cukrzycą ze strony urzędników i administratorów szpitalnych, być może także w tych dziedzinach praktyki klinicznej, w których uprzednio nie przywiązywano wagi do kontroli glikemii.

Przegląd wytycznych i standardów leczenia

Standardy leczenia, które są corocznie aktualizowane przez ADA,⁸ dostarczają wskazówek ułatwiających personelowi opieki zdrowotnej dążenie do zapewnienia najlepszego leczenia cukrzycy przy jednoczesnej maksymalizacji bezpieczeństwa pacjentów. Wymogi Joint Commission w zakresie certyfikowania zaawansowanej szpitalnej opieki diabetologicznej wyznaczają kierunki oceny wewnątrzszpitalnej i koordynacji inicjatyw na rzecz poprawy jakości leczenia, które powinny być realizowane przez wielodyscyplinarne zespoły w różnych komórkach szpitalnych.¹¹

Klinicyści zajmujący się leczeniem cukrzycy najczęściej znają standardy leczenia ADA i zwykle są najlepiej wykwalifikowanymi osobami, aby wspierać działania na rzecz poprawy jakości leczenia. Zachęca się wielodyscyplinarne zespoły, aby koncentrowały się na zagadnieniach umożliwiających systemową poprawę jakości. Większość szpitalnych komitetów ds. cukrzycy zajmuje się opracowywaniem protokołów, działaniami edukacyjnymi, a także określaniem roli różnych komórek szpitalnych w koordynacji i ocenie zróżnicowanych czynników, które zwiększają możliwości, weryfikują i usprawniają szpitalne leczenie hiperglikemii. Należy przypominać lekarzom, aby dokonywali pełnej medycznej oceny pacjentów w celu: 1) rozpoznawania i klasyfikowania cukrzycy, 2) dokumentowania powikłań cukrzycy, 3) analizy wcześniejszego leczenia, czynników ryzyka oraz kontroli glikemii u pacjentów z rozpoznaną cukrzycą, 4) określania planu leczenia oraz 5) stwarzania podstaw dla zapewnienia ciągłości opieki.⁵

Pacjenci odnoszą korzyści, kiedy szpitale koncentrują się na uzyskiwaniu i utrzymywaniu docelowej glikemii podczas pobytu chorego w szpitalu oraz wykorzystują wyniki oznaczeń stężenia HbA_1C do upodmiotowienia pacjentów, a także jako wskazówki ułatwiające leczenie podczas hospitalizacji oraz po wypisie ze szpitala. Kiedy kładzie się odpowiedni nacisk na leczenie hiperglikemii podczas całego pobytu w szpitalu, od przyjęcia do wypisu, istnieje większe prawdopodobieństwo uzyskania lepszych wyników leczenia, zwiększenia satysfakcji pacjentów, a szpital ma większą szansę osiągnięcia istotnych oszczędności.⁹

Minęło 21 lat od czasu, kiedy diabetolodzy mogli ogłosić, że „kontrola metaboliczna ma znaczenie”.¹⁸ Od tamtego czasu stałym wyzwaniem jest zaspokojenie potrzeb pacjentów w czasie rzeczywistym dzięki mobilizacji wielodyscyplinarnych zespołów składających się z odpowiednio wyszkolonych fachowców, którzy dokonują oceny i podejmują interwencje ukierunkowane na aktualne procesy chorobowe u pacjentów zgłaszających się w celu leczenia. Z różnych przyczyn obecne hasło przewodnie w leczeniu hospitalizowanych chorych na cukrzycę podczas całego pobytu w szpitalu, od przyjęcia do wypisu, powinno brzmieć: „kontrola metaboliczna musi mieć znaczenie”.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 3, 2014, p. 169. Adressing glycemic targets from diagnosis to discharge. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.