• U wszystkich chorych na cukrzycę, którzy są przyjmowani do szpitala, to rozpoznanie powinno zostać jednoznacznie odnotowane w dokumentacji medycznej
• U wszystkich chorych na cukrzycę należy zlecać monitorowanie stężenia glukozy we krwi, którego wyniki powinny być dostępne dla wszystkich członków zespołu opieki zdrowotnej
• Docelowe wartości stężenia glukozy we krwi powinny być następujące:
  • U pacjentów w krytycznie ciężkim stanie insulinoterapię należy rozpoczynać w celu leczenia utrzymującej się hiperglikemii, począwszy od wartości progowej nie większej niż 180 mg/dl. Kiedy rozpoczęto insulinoterapię, u większości pacjentów w krytycznie ciężkim stanie zaleca się utrzymywanie glikemii w przedziale 140-180 mg/dl. Bardziej rygorystyczna docelowa glikemia, na przykład 110-140 mg/dl, może być właściwa u wybranych pacjentów, o ile można ją uzyskać bez istotnej hipoglikemii
  • U pacjentów niebędących w krytycznie ciężkim stanie nie ma jednoznacznych dowodów odnoszących się do określonych docelowych wartości stężenia glukozy we krwi. U pacjentów leczonych insuliną rozsądne jest docelowe stężenie glukozy we krwi <140 mg/dl przed posiłkami i <180 mg/dl w przygodnych oznaczeniach, pod warunkiem że takie cele mogą zostać bezpiecznie osiągnięte. Bardziej rygorystyczna docelowa glikemia może być właściwa u stabilnych pacjentów, u których kontrola glikemii była uprzednio ścisła. Mniej rygorystyczne cele kontroli glikemii mogą być właściwe u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi.⁸

W wytycznych ADA z 2014 roku stwierdzono również, że preferowaną metodą utrzymywania kontroli glikemii u chorych niebędących w krytycznie ciężkim stanie jest podawanie insuliny podskórnie według ustalonego harmonogramu, obejmującego komponenty podstawowy, posiłkowy i korekcyjny. W tych wytycznych, podobnie jak w wytycznych AACE, przestrzega się klinicystów, aby unikali dawkowania insuliny według nomogramu, jeżeli jednocześnie nie podaje się podstawowej dawki insuliny.^7,8 Dawkowanie insuliny według nomogramu jest reaktywnym sposobem planowania leczenia hiperglikemii przez podawanie insuliny, zwykle przed posiłkami oraz przed snem, z wykorzystaniem schematu postepowania, w którym do z góry zdefiniowanych przedziałów stężenia glukozy we krwi dopasowano określone dawki insuliny.⁹

Wykorzystywanie oznaczeń stężenia HbA_1C w warunkach leczenia stanów nagłych

Oznaczenie stężenia HbA_1C jest użyteczne zarówno dla celów diagnostycznych, jak i w celu oceny kontroli glikemii w ostatnim czasie (w ciągu ostatnich 60-90 dni). Według ADA kryterium rozpoznania cukrzycy na podstawie stężenia HbA_1C jest wartość ≥6,5%. U pacjentów z rozpoznaną już cukrzycą rozsądne docelowe stężenie HbA_1C u dorosłych z wyłączeniem kobiet w ciąży wynosi według ADA ≤7%. Klinicyści mogą proponować bardziej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C (na przykład <6,5%) u niektórych pacjentów, jeżeli można je uzyskać bez hipoglikemii lub innych działań niepożądanych. Z drugiej strony mniej rygorystyczne docelowe stężenie HbA_1C (na przykład <8%) może być właściwe u pacjentów z zaawansowanymi powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a także pacjentów z wywiadem ciężkiej hipoglikemii, chorobami współistniejącymi, ograniczoną oczekiwaną długością dalszego życia lub długotrwałą cukrzycą, u których osiągnięcie ogólnie zalecanej docelowej glikemii jest trudne. Według ADA na stan przedcukrzycowy wskazuje stężenie HbA_1C wynoszące 5,7-6,4%.⁸

Podczas hospitalizacji oznaczenie stężenia HbA_1C można wykorzystywać:

• do rozpoznawania cukrzycy w warunkach szpitalnych
• do oceny skuteczności kontroli glikemii w ostatnim czasie (w ciągu ostatnich 60-90 dni)
• jako źródło wskazówek na temat opieki i leczenia szpitalnego
• dla ułatwienia planowania wypisu, co obejmuje bezpieczne przejście pod opiekę następnego świadczeniodawcy
• dla motywowania pacjentów do osiągnięcia lepszego poziomu kontroli
• jako bezpieczne i skuteczne źródło wskazówek służących do oceny leczenia cukrzycy po wypisie ze szpitala⁷

Hospitalizacja stwarza możliwość oceny zarówno długotrwałych, jak i nowych deficytów edukacyjnych. Cel ten jest utrudniony przez zwiększone wyzwania wynikające z ciężkiego i często krytycznego charakteru stanów medycznych, które były przyczyną hospitalizacji. Przy przyjęciu należy dokonać oceny poziomu wiedzy diabetologicznej pacjenta na podstawie jego znajomości podstawowych informacji na temat cukrzycy, aby zidentyfikować indywidualne potrzeby edukacyjne i określić ich priorytety.

Oprócz przekazania pacjentowi przed wypisem podstawowych informacji na temat cukrzycy zasadnicze znaczenie ma to, aby wiedział, jak interpretować stężenie HbA_1C, a także rozumiał znaczenie przekazania tej informacji następnemu świadczeniodawcy prowadzącemu leczenie w warunkach ambulatoryjnych. Edukacja w zakresie aktywnego udziału pacjenta w leczeniu jest jednym z głównych komponentów standardów leczenia ADA,⁸ ważnym w celu poprawy kontroli glikemii, zapobiegania cukrzycy, unikania lub opóźnienia krótko- i długoterminowych powikłań, a także zapobiegania możliwym do uniknięcia ponownym hospitalizacjom.

Planowanie wypisu powinno się rozpocząć już w dniu przyjęcia do szpitala od dokładnej oceny ogólnego rozumienia cukrzycy przez pacjenta. Ta początkowa ocena wiedzy na temat cukrzycy powinna obejmować określenie, czy pacjent rozumie swoją chorobę, a także skontrolowanie zdolności do wykonywania zadań związanych z jego aktywnym udziałem w leczeniu. Należy pamiętać, że planowanie leczenia cukrzycy po wypisie ze szpitala często wymaga działań wielodyscyplinarnych i jest jednym z zasadniczych elementów ogólnego planu leczenia po wypisie.

Zgodnie ze standardami Joint Commission [organizacja zajmująca się akredytacją instytucji opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych – przyp. tłum.] w zakresie certyfikowania zaawansowanej szpitalnej opieki diabetologicznej oznaczenie stężenia HbA_1C przy przyjęciu jest wymagane, jeżeli nie można udokumentować wyniku takiego oznaczenia wykonanego w ciągu ostatnich 60 dni. W ramach tych standardów wymaga się również, a także podkreśla znaczenie przekazywania pacjentom przy wypisie wyniku oznaczenia stężenia HbA_1C w formie pisemnej. Ten proces zwiększa prawdopodobieństwo zachowania ciągłości opieki między leczeniem szpitalnym a ambulatoryjnym.

Po wypisie następny świadczeniodawca musi otrzymać nie tylko informację o stężeniu HbA_1C, ale również podsumowanie hospitalizacji obejmujące wywiad, badanie przedmiotowe oraz wyniki badań laboratoryjnych i innych badań dodatkowych.⁷ Na potrzeby dalszego leczenia udostępniona powinna również zostać kopia dokonanej oceny edukacyjnej i planu edukacji, a także informacji o wiedzy pacjenta i jego zdolności do opanowania podstawowych danych na temat cukrzycy, zarówno w przypadku nowo rozpoznanej cukrzycy, jak i cukrzycy rozpoznanej wcześniej.

Zasadnicze znaczenie ma również to, aby uwzględnić kontrolę glikemii, kiedy planuje się leczenie po wypisie ze szpitala. U pacjentów ze stężeniem HbA_1C poniżej 7% przy wypisie ze szpitala należy przepisywać te same leki, które były stosowane wcześniej. U hospitalizowanych pacjentów ze zwiększonym stężeniem HbA_1C zaleca się, aby w momencie wypisu dodać kolejny lek doustny lub insulinę podstawową. U pacjentów ze stężeniem HbA_1C powyżej 10%, które jest uznawane za wyraz bardzo złej kontroli glikemii, zaleca się, aby w domu kontynuować leczenie insuliną podstawową i bolusami.⁹ W trakcie hospitalizacji pacjenci często nie są leczeni przez swojego podstawowego świadczeniodawcę, niezwykle ważne jest zatem zadbanie o odpowiednią komunikację i jeszcze przed wypisem potwierdzenie kontrolnej wizyty u lekarza, który będzie dalej prowadził leczenie w trybie ambulatoryjnym.

Cały personel opieki zdrowotnej powinien dobrze wiedzieć, jakie będą dalsze losy pacjenta po wypisie ze szpitala. Do ostatecznego przekazania opieki dochodzi wtedy, kiedy pacjenci są wypisywani do domu, a następnie zgłaszają się na pierwszą poszpitalną wizytę kontrolną do lekarza, który będzie dalej prowadził leczenie w trybie ambulatoryjnym. Możliwość przekazania temu lekarzowi najnowszego wyniku oznaczenia stężenia HbA_1C przyczynia się do zapewnienia lepszej oceny stanu pacjenta.¹¹

Wysokie koszty leczenia cukrzycy

W analizie przeprowadzonej w 2012 roku stwierdzono, że co piąty dolar przeznaczany na opiekę zdrowotną w Stanach Zjednoczonych był wydawany na opiekę nad chorymi na cukrzycę, a połowę z tego wydawano bezpośrednio na leczenie cukrzycy.¹² Najnowsze dostępne dane wskazują, że roczne wydatki na leczenie cukrzycy w Stanach Zjednoczonych wynoszą 274 miliardy dolarów, a 43% z tej sumy, czyli 117 miliardów dolarów, wydaje się bezpośrednio na opiekę szpitalną. Stwierdzono, że koszt hospitalizacji chorych na cukrzycę jest 2,3 razy większy niż koszt leczenia dobranej pod względem wieku populacji bez cukrzycy.¹ Skoncentrowanie się podczas hospitalizacji na kontroli glikemii jest czymś więcej niż tylko taktyczną koniecznością w celu ograniczenia kosztów: ma ono zasadnicze znaczenie dla zwiększenia i ochrony bezpieczeństwa pacjentów.

Chorobowość i umieralność w tej populacji są ponad dwa razy większe niż w populacji ogólnej, co stanowi rzeczywistą, stałą i ogromną cenę płaconą przez chorych na cukrzycę.¹² Częstość zgonów szpitalnych z powodu ostrego wystąpienia nierozpoznanej cukrzycy lub stanów nagłych związanych z ostrymi powikłaniami, takimi jak cukrzycowa kwasica ketonowa, śpiączka hiperosmolarna i epizodyczna hipoglikemia, podkreśla potrzebę zwrócenia większej uwagi na kontrolę glikemii, nie tylko w codziennym życiu tych pacjentów, ale również podczas leczenia szpitalnego.

Leczenie mające na celu poprawę kontroli glikemii, prowadzone w ramach całego zakresu opieki zdrowotnej, oraz unikanie stanów nagłych i powikłań ma sens niezależnie od tego, kto płaci rachunek. Dopiero kiedy trzeba wydawać pieniądze na skutki braku diagnozowania, leczenia i edukowania tej populacji przed hospitalizacją, w jej trakcie oraz po niej, uzyskujemy pełniejszy obraz kosztów tych straconych możliwości lepszej opieki.

Kary za niekorzystne następstwa opieki szpitalnej związanej z glikemią

Począwszy od roku podatkowego 2015, w ramach programu Medicare nastąpi zmniejszenie o 1% płatności za wszystkie jednorodne grupy pacjentów przekazywanych szpitalom, które znalazły się w górnym kwartylu pod względem częstości występowania niekorzystnych stanów nabytych podczas opieki szpitalnej (healthcare-acquired condition, HAC).¹³ Niektóre z tych stanów są bezpośrednio związane z leczeniem cukrzycy (między innymi przejawy złej kontroli glikemii, takie jak cukrzycowa kwasica ketonowa i hipoglikemia). Inne kategorie HAC są pośrednio związane z cukrzycą, w tym upadki i urazy, zakażenia ran chirurgicznych oraz odleżyny. Wszystkie one mogą zwiększać prawdopodobieństwo niekorzystnych wyników leczenia podczas opieki nad chorymi na cukrzycę. Uwzględniając kwestie dotyczące bezpieczeństwa pacjentów, jakości opieki, występowania HAC, współistniejących stanów chorobowych ocenianych za pomocą przyjętych wskaźników jakości leczenia,¹⁴ częstości ponownych hospitalizacji, a także satysfakcji pacjentów, które wpływają na opiekę nad tą populacją dużego ryzyka, zasadność zwrócenia większej uwagi na szpitalne leczenie cukrzycy i jego systemową ocenę staje się oczywista.