Według American Association of Family Physicians podstawowa opieka zdrowotna jest „opieką sprawowaną przez lekarzy, którzy zostali odpowiednio wyszkoleni i posiadają wszechstronne umiejętności w zakresie pierwszego kontaktu i dalszej opieki nad osobami z dowolnym nierozpoznanym objawem przedmiotowym, podmiotowym lub problemem zdrowotnym (pacjent „niezróżnicowany”), bez ograniczeń charakteru problemu (biologicznego, behawioralnego lub społecznego), układu narządów ani rozpoznania”.¹ Podstawowa opieka zdrowotna jest kręgosłupem naszego systemu ochrony zdrowia, stanowiąc pierwszą linię kontaktu dla niezliczonych pacjentów, którzy mogą zostać skierowani do specjalistów w zależności od konkretnych potrzeb klinicznych.

W Stanach Zjednoczonych występuje niedobór lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i nie ma ich tam, gdzie są potrzebni,² a coraz większa liczba przychodni zajmujących się leczeniem stanów nagłych, które są często obsługiwane przez średni personel medyczny, dodatkowo świadczy o rosnącym problemie nierówności w opiece zdrowotnej.^2,3 Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych konsekwencje tego niedoboru będą o wiele bardziej odczuwane w nadchodzących latach ze względu na zwiększający się odsetek osób w podeszłym wieku, które zgłaszają się z powodu chorób przewlekłych.⁴

Jedną z propozycji rozwiązania problemu niedoboru lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jest efektywne wykorzystanie dostępnego personelu paramedycznego, w tym pielęgniarek i innego personelu pomocniczego, jako pierwszej linii kontaktu.⁵ Cennym zasobem medycznym tego rodzaju mogą być stomatolodzy, którzy jako de facto lekarze zajmujący się chorobami jamy ustnej odgrywają już ważną rolę w monitorowaniu stanów ogólnomedycznych, takich jak nadciśnienie tętnicze.⁶ Wielu pacjentów w podeszłym wieku odwiedza stomatologów częściej niż innych lekarzy.⁷ Jeżeli stomatolodzy lub zatrudniane przez nich osoby zostaną odpowiednio wyszkolone w celu wykrywania i monitorowania częstych chorób oraz odpowiedniego kierowania pacjentów z tymi chorobami, to mogą oni być dobrą pierwszą linią kontaktu z istniejącym systemem opieki zdrowotnej.⁸

Jest równie ważne, aby lekarze uzyskiwali wiedzę i odbywali szkolenia umożliwiające im rozpoznawanie częstych chorób jamy ustnej. Ze względu na skomplikowane zależności między cukrzycą a chorobami jamy ustnej, takimi jak zapalenie przyzębia, a także dużą częstość występowania obu tych problemów klinicznych w Stanach Zjednoczonych, jest niezwykle istotne, aby zarówno lekarze, jak i stomatolodzy rozumieli te zależności, informowali pacjentów o tych chorobach oraz kierowali ich do odpowiednich specjalistów.⁹

Celem tego artykułu jest dostarczenie informacji o tym, w jaki sposób zarówno stomatolodzy, jak i lekarze mogą rozszerzyć swoje role zawodowe, aby obejmowały one wykrywanie przewlekłych chorób jamy ustnej i chorób ogólnoustrojowych oraz kierowanie pacjentów z tymi problemami na odpowiednie leczenie. W artykule opisano i przedyskutowano szczegółowo możliwości i odpowiedzialność stomatologów w zakresie wczesnego wykrywania i monitorowania cukrzycy oraz kierowania chorych na cukrzycę do odpowiednich zespołów opieki zdrowotnej, a także sposoby uświadamiania lekarzom zależności między zapaleniem przyzębia a cukrzycą oraz konieczności kierowania pacjentów do stomatologów w przypadku zaistnienia takiej potrzeby.

Związek między cukrzycą a zapaleniem przyzębia

Rycina. Schemat przedstawiający zdrowe (A) i chore (B) przyzębie.

Choroby przyzębia należą do najczęstszych niezakaźnych chorób przewlekłych w Stanach Zjednoczonych.¹⁰ Przewlekłe zapalenie przyzębia, najczęstsza choroba przyzębia, wpływa na aparat mocujący ząb, na który składają się: dziąsło, więzadło przyzębne (ozębna), cement i kość wyrostka zębodołowego¹¹ (rycina). Jest ono wywoływane przez beztlenowe bakterie Gram-ujemne obecne w płytce nazębnej, ale proces niszczenia tkanek w przebiegu zapalenia przyzębia zależy głównie od aktywności układu immunologicznego pacjenta.¹¹ Spośród różnych miejscowych i układowych czynników ryzyka przewlekłego zapalenia przyzębia cukrzycę uważa się, obok stosowania tytoniu, za jeden z czynników o najlepiej wykazanym i potwierdzonym znaczeniu, kiedy uwzględnia się wpływ różnych czynników zakłócających.¹² Najnowsze badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że zapalenie przyzębia występuje u prawie 47% populacji Stanów Zjednoczonych,¹⁰ a u dużego odsetka osób w podeszłym wieku występują ciężkie jego postaci.¹⁰

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem przyzębia zwykle nie występują żadne objawy kliniczne, chociaż niektórzy z nich uskarżają się na krwawienia podczas mycia zębów (wskazujące na zapalenie dziąseł), dyskomfort z powodu nadmiernej ruchomości zębów (wynikającej z utraty tkanki kostnej) lub nieprzyjemną woń z ust.¹¹ Klinicznie przewlekłe zapalenie przyzębia objawia się we wczesnych stadiach jako zapalenie dziąseł. Do klasycznych objawów zapalenia dziąseł należą: zaczerwienienie dziąseł, obrzęk oraz krwawienia (występujące już podczas niewielkich manipulacji). Dzięki odpowiedniej modyfikacji higieny jamy ustnej i zastosowaniu profesjonalnego czyszczenia zębów zapalenie dziąseł zwykle ustępuje, ale jeżeli jest nieleczone, u niektórych osób ulega progresji do stadium przewlekłego zapalenia przyzębia.¹¹

W diagnostyce chorób przyzębia badania kliniczne i radiologiczne powinny zostać poprzedzone dokładnym zebraniem wywiadu ogólnomedycznego i stomatologicznego. Klinicznie do oceny miejsc dotkniętych zmianami w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia wykorzystuje się zgłębnik stomatologiczny, czyli kalibrowany metalowy instrument z podziałką w milimetrach (rycina). Przyrząd ten wsuwa się do rowka dziąsłowego (przestrzeni między zębem a dziąsłem) i mierzy odległość od brzegu dziąsła do dna rowka, określaną mianem głębokości sondowania. Zasadniczo rzecz biorąc, za klinicznie prawidłową uważa się głębokość sondowania do 3 mm. W przypadku zaawansowanego zapalenia przyzębia stwierdza się większe głębokości sondowania. Diagnostyka radiologiczna polega na ocenie utraty kości dookoła zęba w przebiegu zapalenia przyzębia. Uważnie odnotowuje się charakter i rozległość utraty kości w przebiegu przewlekłego zapalenia przyzębia. Podstawą rozpoznania są wywiad, wynik badania klinicznego oraz obraz radiologiczny. Oprócz badania klinicznego i radiologicznego niektórzy pacjenci mogą wymagać dodatkowej diagnostyki, takiej jak badania mikrobiologiczne i immunologiczne.

Do objawów występujących w jamie ustnej, które są związane z cukrzycą, należą: zapalenie przyzębia, próchnica zębów, zespół piekących ust, drożdżyca, zaburzenia wytwarzania śliny oraz inne zaburzenia neurosensoryczne.¹³ U chorych na cukrzycę obserwuje się również szereg zaburzeń w tkankach miękkich, od zapalenia błony śluzowej jamy ustnej do liszaja płaskiego. Ponadto występuje suchość jamy ustnej, która prowadzi do zaburzeń smaku, a także częściej próchnica zębów z powodu zmniejszonej eliminacji mikroorganizmów znajdujących się w płytce nazębnej.¹³ Występują też różne bakteryjne i grzybicze zakażenia jamy ustnej, a także obserwuje się zwiększoną częstość występowania zakażeń okolicy szczękowo-twarzowej.¹³ U osób ze złą kontrolą glikemii często stwierdza się drożdżycę jamy ustnej.¹³

W ciągu ostatnich dwóch dekad zależności między cukrzycą a przewlekłym zapaleniem przyzębia były przedmiotem wielu badań.¹⁴ Po uwzględnieniu wpływu czynników zakłócających stwierdzono istotnie większą częstość występowania ciężkiego zapalenia przyzębia u pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą w porównaniu z osobami bez cukrzycy (iloraz szans 2,90; 95% PU 1,40-6,03).¹⁵ Zależności między cukrzycą a zapaleniem przyzębia mają dwukierunkowy charakter, ponieważ wykazano również, że przewlekłe zapalenie przyzębia wpływa na kontrolę glikemii u chorych na cukrzycę, a jego leczenie wiązało się z pewną poprawą kontroli glikemii.¹⁶

Pod względem biologicznym cukrzyca wpływa na przewlekłe zapalenie przyzębia na wiele sposobów, a ogniwem łączącym oba te stany jest zapalenie.¹⁶ Wykazano, że cukrzyca nasila wytwarzanie cytokin o działaniu prozapalnym oraz proteaz macierzy, a także zmienia czynność granulocytów obojętnochłonnych.¹⁷ Cukrzyca prowadzi również do powstawania końcowych produktów zaawansowanej glikacji (advanced glycation end-products, AGE), które są „złożonymi, niejednorodnymi cząsteczkami” powstającymi w wyniku łączenia się glukozy z aminokwasami białek.¹⁷ Te cząsteczki wchodzą w interakcje z kilkoma receptorami, z których najlepiej znany jest receptor AGE (RAGE), „receptor mający wiele ligandów [...] który występuje na powierzchni komórek mięśni gładkich, makrofagów, komórek śródbłonka i astrocytów”.¹⁷ Wykazano, że interakcja AGE z RAGE inicjuje odpowiedź prozapalną, a nagromadzenie AGE wpływa na gojenie się zarówno tkanek miękkich, jak i twardych. Apoptoza komórek wytwarzających macierz pozakomórkową, takich jak fibroblasty, jest częstym zjawiskiem w cukrzycy, wpływającym na łączną dynamikę tkankową, co prowadzi do zwiększonego ryzyka zapalenia przyzębia.

Wykazano również, że otyłość, która jest bardzo częsta u chorych na cukrzycę, wykazuje niezależny związek z zapaleniem przyzębia.¹⁸ Wiadomo, że u otyłych osób tkanka tłuszczowa wytwarza adipokiny, które wywierają działania systemowe w jamie ustnej.¹⁹ Co więcej, płytki nazębne u osób otyłych zawierają na ogół więcej domniemanych patogenów wywołujących choroby przyzębia niż u osób nieotyłych.^19,20

Wszystkie powyższe mechanizmy działając łącznie, zwiększają prawdopodobieństwo przewlekłego zapalenia przyzębia u chorych na cukrzycę.

Potencjalna rola stomatologów

Cukrzyca jest poważnym problemem zdrowia publicznego występującym u prawie 366 milionów osób na całym świecie, a do 2030 roku przewiduje się wzrost tej liczby do pół miliarda.²¹ W 2010 roku w Stanach Zjednoczonych cukrzyca występowała u prawie 8% populacji, a wśród osób w wieku ≥65 lat ten odsetek wynosi 27%.²² Spośród 8% populacji z cukrzycą choroba ta pozostaje nierozpoznana u prawie 25%.²² Najnowsze szacunkowe obliczenia wskazują na to, że u prawie 79 milionów osób w Stanach Zjednoczonych występuje stan przedcukrzycowy.²³ U.S. Department of Health and Human Services uważa diagnozowanie i wczesne rozpoznawanie cukrzycy za jedno z czterech głównych działań, które do 2020 roku spowodują zmniejszenie obciążeń zdrowotnych i ekonomicznych wynikających z cukrzycy.²⁴

Wiadomo, że w 2011 roku prawie 58% osób w wieku ≥65 lat odwiedziło stomatologa, w porównaniu z 38% osób w tej samej grupie wiekowej, które odwiedziły lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.^25,26 Ze względu na wiele przejawów cukrzycy w jamie ustnej, a także ogromny wpływ cukrzycy na wyniki leczenia tych stanów stomatolodzy znajdują się w odpowiedniej sytuacji, aby identyfikować chorych na cukrzycę, a także powinni być tym szczególnie zainteresowani.⁹ W Stanach Zjednoczonych częstą praktyką jest obejmowanie pacjentów programem podtrzymującej (przypominającej) opieki stomatologicznej po zakończeniu aktywnego leczenia lub, u osób zdrowych, podejmowanie takich działań jako środka prewencyjnego przez całe życie. Ten program stałej opieki stwarza stomatologom unikatowe możliwości ścisłego monitorowania przewlekłych chorób ogólnoustrojowych występujących u ich pacjentów, takich jak cukrzyca, podczas okresowych wizyt kontrolnych.

Przesiewowe wykrywanie cukrzycy

Tabela. Czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy