Opis przypadku

M.P. jest 73-letnią pacjentką chorującą na cukrzycę typu 1 od 1964 roku. Wystąpiła u niej ciężka retinopatia cukrzycowa, która doprowadziła do obustronnej enukleacji i wszczepienia protez gałek ocznych. Jej glikemię kontroluje mąż, który również podaje jej insulinę. W ciągu dnia jest on jednak często poza domem i M.P. niekiedy sama monitoruje glikemię, posługując się „mówiącym” glukometrem, jest też w stanie sama wstrzyknąć sobie insulinę za pomocą pena, licząc kliknięcia słyszane podczas ustalania liczby jednostek insuliny.

Podczas wizyty w przychodni diabetolog stwierdził częste hipoglikemie odnotowane w pamięci glukometru, zwłaszcza w ciągu dnia, kiedy pacjentka sama wstrzykiwała sobie insulinę. Stężenie hemoglobiny A_1C wynosiło 6,5%. Pacjentka wykazywała dość znaczną nieświadomość hipoglikemii, która była często stwierdzana przez męża pacjentki, kiedy wracał on po południu do domu, a niekiedy przez sąsiadów, kiedy pacjentka błąkała się w pobliżu domu.

M.P. przyznała, że agresywnie korygowała hiperglikemię w ciągu dnia, nie zawsze zwracając przy tym uwagę na ustalony współczynnik insulinowrażliwości służący do obliczania dawek korekcyjnych, natomiast w przypadku hipoglikemii spożywała słodycze lub posiłek. Powiedziała, że robiła tak od wielu lat i mimo edukacji dotyczącej tych kwestii nie zmieniła istotnie swojego zachowania.

Rycina 1. Dni 1-4 stosowania urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii przez pacjentkę M.P.

Rycina 2. Dni 5-8 stosowania urządzenia do ciągłego monitorowania glikemii przez pacjentkę M.P.

 U pacjentki zastosowano na 7 dni system do ciągłego monitorowania glikemii (CGM) Dexcom Seven Plus, co zostało poprzedzone instruktażem przeprowadzonym przez certyfikowanego edukatora diabetologicznego. Pacjentka wymagała pomocy męża podczas kalibracji urządzenia do CGM. Nauczono ją rozpoznawania alarmów wskazujących na duże stężenie glukozy we krwi (ustawionych na 180 mg/dl), sygnalizowanych podwójnym sygnałem dźwiękowym urządzenia do CGM, a także alarmów wskazujących na małe stężenie glukozy we krwi (ustawionych na 80 mg/dl), sygnalizowanych potrójnym sygnałem dźwiękowym.

Dość szybko, bo po kilku dniach, M.P. zorientowała się, że często dochodziło u niej do szybkich fluktuacji między alarmami wskazującymi na hiperglikemię a alarmami wskazującymi na hipoglikemię, co prawdopodobnie wynikało ze stosowania zbyt agresywnych korekcyjnych dawek insuliny, kiedy stężenie glukozy we krwi było duże, oraz zbyt dużego spożycia, kiedy to stężenie było małe. Pacjentka samodzielnie wprowadziła odpowiednie zmiany w leczeniu i udało się jej poprawić przeciętne stężenie glukozy we krwi ze 162 mg/dl w ciągu pierwszych 4 dni stosowania urządzenia do CGM do 138 mg/dl w ciągu następnych 4 dni. Nastąpiło też ograniczenie zmienności glikemii, o czym świadczyło zmniejszenie odchylenia standardowego wartości stężenia glukozy we krwi z ±61 do ±39 mg/dl. Wskaźnik czasu, podczas którego występowało duże stężenie glukozy we krwi (>180 mg/dl), zmniejszył się z 35% do 18%, a wskaźnik czasu występowania małego stężenia glukozy we krwi (<80 mg/dl) zmniejszył się z 9% do 3% i nie odnotowywano już epizodów ciężkiej hipoglikemii (ryc. 1 i 2).

Pytania

1. Czy chorzy z istotną utratą wzroku, w tym całkowitą ślepotą, mogą odnosić korzyści ze stosowania technologii CGM?
2. Czy chorzy na cukrzycę w podeszłym wieku oraz pacjenci z utratą wzroku są złymi kandydatami do leczenia z wykorzystaniem urządzeń do CGM?

Komentarz

Wykazano, że leczenie z wykorzystaniem urządzeń do CGM poprawia kontrolę glikemii u niektórych, ale nie u wszystkich chorych na cukrzycę typu 1.¹ Wykazano również, że stosowanie tych urządzeń skraca czas występowania hipoglikemii u dzieci i dorosłych chorych na cukrzycę typu 1.² W większych badaniach, w których wykazano poprawę kontroli glikemii, typowo uczestniczyły jednak głównie młodsze osoby dorosłe i dzieci.³ Niewiele wiadomo na temat potencjalnych korzyści ze stosowania technologii CGM u starszych chorych na cukrzycę, a także osób, u których doszło do upośledzenia wzroku.

Ten opis przypadku wyraźnie wskazuje na przydatność technologii GCM u chorych na cukrzycę w podeszłym wieku lub z upośledzeniem wzroku, o czym świadczy istotna poprawa kontroli glikemii, ograniczenie zmienności stężenia glukozy we krwi, a także bezpieczeństwo pacjentki w krótkim czasie. Jest to populacja pacjentów, którą zapewne najbardziej posądzano o brak zdolności odniesienia korzyści z technologii GCM, a ten opis przypadku obala ten mit. Jeżeli chorym zapewni się odpowiednie szkolenie, nie należy odradzać stosowania technologii CGM u osób w podeszłym wieku, a także w populacji z upośledzeniem wzroku.

Wskazówki kliniczne

• Chorzy na cukrzycę i z istotnym upośledzeniem wzroku, w tym całkowitą ślepotą, mogą być odpowiednimi kandydatami do stosowania technologii CGM.
• Chorzy na cukrzycę i z upośledzeniem wzroku mogą nauczyć się odnosić korzyści z technologii CGM przez wykorzystywanie alarmów dźwiękowych wskazujących duże i małe stężenie glukozy we krwi.
• Zastosowanie technologii CGM u pacjentów z istotnym upośledzeniem wzroku, w tym całkowitą ślepotą, umożliwia szybką poprawę zarówno przeciętnego stężenia glukozy we krwi, jak i zmienności glikemii.
• Do przyszłych badań w celu oceny skuteczności leczenia z wykorzystaniem CGM należy włączać chorych na cukrzycę z upośledzeniem wzroku.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Clinical Diabetes, Vol. 32, No. 4, 2014, p. 186. Rapid improvement in blood glucose control in a patient with type 1 diabetes and complete blindness using a continuous glucose monitor. Reprinted with permission from The American Diabetes Association.