Pozostałe powikłania noworodków matek z cukrzycą to: hipoglikemia, policytemia, zaburzenia krzepnięcia i oddychania, nasilona żółtaczka, zaburzenia elektrolitowe, a nawet zgon wewnątrzmaciczny. Ryzyko makrosomii jest wyższe w przypadku współistniejącej otyłości u matki, dużego przyrostu masy ciała, jak również stałej hiperglikemii.

Następstwa cukrzycy notowane u ciężarnych obejmują przede wszystkim nadciśnienie indukowane ciążą, stan przedrzucawkowy, wzrost enzymów wskaźnikowych wątroby, zaburzenia hematologiczne, większą częstość cięć cesarskich i innych powikłań okołoporodowych wynikających z makrosomii płodu, jak również rozwój lub progresję przewlekłych powikłań cukrzycy.

U kobiety z cukrzycą typu 2 w okresie ciąży ogniskują się problemy związane z ryzykiem powikłań związanych nie tylko z matczyną hiperglikemią, ale także często z otyłością, nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, niekorzystnym działaniem przyjmowanych leków (np. teratogenne działanie statyn, inhibitorów konwertazy angiotensyny) czy nasiloną insulinoopornością. Kobiety te są także zwykle starsze niż chorujące na typ 1 cukrzycy, a obserwacje wskazują, że prawie dwukrotnie rzadziej objęte są one specjalistyczną opieką przedkoncepcyjną. Wszystko to czyni ciążę w tej grupie chorych przynajmniej tak samo, a niekiedy nawet w większym stopniu, narażoną na różne powikłania i niepowodzenia. Wyniki opublikowanej w ostatnim czasie metaanalizy wskazują na wyższe aż o 50 proc. ryzyko zgonu okołoporodowego dzieci w grupie kobiet z cukrzycą typu 2, porównywalne ryzyko poronienia, wystąpienia wad wrodzonych oraz zgonu noworodków, przy jednocześnie większej częstości kwasicy ketonowej i cięć cesarskich u kobiet z cukrzycą typu 1. Pozornie zatem łagodniejsza postać cukrzycy dla ciąży ma bardzo groźne, i wydaje się niezbyt dobrze znane, a więc i niedoszacowywane, konsekwencje.

Czynnikami ryzyka powikłań położniczych w opisywanym przypadku oprócz ewidentnie źle kontrolowanej cukrzycy były otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz sposób leczenia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego odbiegający od rutynowo zalecanego w okresie planowania ciąży i samej ciąży. Wydaje się, że stosowanie metforminy, pochodnej sulfonylomocznika i indapamidu, w 1. trymestrze ciąży nie wywiera działania teratogennego. Pacjentka stosowała jednak również preparat wildagliptyny, a więc nowy lek hipoglikemizujący o nieznanym jeszcze wpływie na rozwój płodu na tak wczesnym etapie ciąży. Niezwykle istotnym czynnikiem obciążającym była hiperglikemia notowana w okresie pierwszych sześciu-siedmiu tygodni ciąży, a więc w okresie organogenezy. Notowany na początku ciąży odsetek HbA_1c granicznie przekraczał wartość prawidłową, notowane natomiast glikemie w profilu dobowym dość znacznie przekraczały wartości docelowe dla okresu ciąży. Prawidłowe stężenie HbA_1c może wynikać z faktu, że powyższy parametr jest miernikiem średniego wyrównania cukrzycy w okresie poprzedzających trzech miesięcy, a jego czułość w odniesieniu do krótkotrwałych okresów nawet dość znacznego niewyrównania jest ograniczona. Nie informuje on bowiem o zakresie wahań glikemii. Dla oceny stopnia wyrównania cukrzycy w ciąży wskaźnik ten jest więc niewystarczający, nadrzędną moc mają pomiary glikemii. Dodatkowym czynnikiem ryzyka powikłań położniczych był w omawianym przypadku przyrost masy ciała w okresie ciąży wynoszący 9,5 kg, podczas gdy według obowiązujących zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dopuszczalny przyrost dla kobiet z otyłością przed ciążą wynosi około 7 kg. Nadmierna masa ciała matki przed ciążą i zbyt duży przyrost w ciąży znacznie zwiększają ryzyko makrosomii płodu i oczywiście wszystkich tego konsekwencji.

W opisywanym przypadku intensywna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych znacznie poprawiła wyrównanie glikemii, ale nie pozwoliła na uzyskanie wartości docelowych. Z uwagi na hiperglikemię notowaną na czczo i w ciągu dnia, jak również wysoką motywację i zaangażowanie pacjentki, zdecydowano o wdrożeniu leczenia osobistą pompą insulinową. Według obowiązujących zaleceń PTD okres ciąży jest jednym ze wskazań do rozważenia leczenia za pomocą pompy insulinowej. Dane dostępne w piśmiennictwie dowodzą, że wyrównanie metaboliczne często ulega znacznej poprawie w porównaniu z leczeniem za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć. Obserwuje się bowiem istotną redukcję odsetka HbA_1c bez wzrostu ryzyka hipoglikemii i cukrzycowej kwasicy ketonowej. Obserwacje nie wskazują jednak jednoznacznie, że taka poprawa wyrównania metabolicznego przekłada się na poprawę wyników położniczych.

Wraz z upływem ciąży obserwuje się stały wzrost zapotrzebowania na insulinę (w opisywanym przypadku z 48 U/dobę na 79 U/dobę – ostatecznie o 64 proc.), wynikający między innymi z fizjologicznego wzrostu oporności na insulinę w związku ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi w okresie ciąży i przyrostem masy ciała. W prezentowanym przypadku dodatkowym czynnikiem sprzyjającym wzrostowi insulinooporności był fakt odstawienia metforminy – leku zmniejszającego insulinooporność – na początku ciąży. Dynamiczny wzrost zapotrzebowania na insulinę w czasie ciąży jest więc zjawiskiem normalnym, o czym należy poinformować pacjentkę. Tłumaczy to także konieczność częstych konsultacji diabetologicznych, które zalecamy co jeden-trzy tygodnie w celu adaptacji dawek insuliny.

Przedstawiona pacjentka była bardzo zmotywowana i chętnie współpracowała z zespołem leczącym. Sumiennie wypełniała zalecenia dotyczące diety i samokontroli oraz insulinoterapii. Dzięki temu udało się osiągnąć wartości stężeń glukozy zalecane dla okresu ciąży. W miarę intensyfikacji leczenia obserwowano obniżanie się odsetka HbA_1c, który utrzymywał się w zakresie wartości docelowych aż do okresu połogu. Dodatkowo, zanotowany przyrost masy ciała w okresie całej ciąży tylko nieznacznie przekroczył zalecaną wartość, co wpłynęło pozytywnie na ostateczny wynik ciąży. Leczenie hipotensyjne okazało się skuteczne, funkcja wątroby była stabilna. W opisywanym przypadku ryzyko spodziewanych powikłań ciąży oceniliśmy początkowo jako „dość znacznie podwyższone”. Dzięki nowoczesnym metodom leczenia i monitorowania cukrzycy, kontroli przyrostu masy ciała i redukcji nadciśnienia tętniczego, a także dużemu zaangażowaniu, motywacji i bardzo dobrej współpracy z pacjentką, ciąża zakończyła się urodzeniem zdrowego dziecka.