Prof. dr hab. med. Krzysztof Czajkowski

W zakres rozpoznania „ciąża powikłana cukrzycą” wchodzi cały szereg sytuacji klinicznych o różnej etiologii. Większość kobiet ciężarnych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej to pacjentki z cukrzycą ciążową, czyli cukrzycą, która po raz pierwszy ujawniła się w przebiegu ciąży. W polskiej populacji stanowią one około 3,5 proc. wszystkich ciężarnych. U 80 proc. kobiet z cukrzycą rozpoznaną po raz pierwszy w ciąży zaburzenia gospodarki węglowodanowej udaje się wyrównać jedynie za pomocą diety. Pozostałe 20 proc. będzie wymagało podawania insuliny. W tej grupie znajdą się nie tylko kobiety z typową cukrzycą ciążową, ale także pacjentki, u których cukrzyca typu 1 przypadkowo ujawniła się w czasie ciąży lub ciężarne z nierozpoznaną i nieleczoną wcześniej cukrzycą typu 2.

Według nowszych badań kobiety z cukrzycą typu 2 mogą stanowić nawet 30 proc. wszystkich nowo rozpoznawanych przypadków cukrzycy ciążowej. Cukrzyca typu 1 dotyka około 0,1-0,2 proc. wszystkich rodzących. Stany nagłe związane z cukrzycą, typu hipoglikemia lub rzadziej hiperglikemia połączona z kwasicą, mogą pojawiać się w grupie pacjentek ciężarnych leczonych insulinami. Zaburzeniom sprzyjają zmiany fizjologiczne pojawiające się w ciąży oraz stany związane z obecnością cukrzycy. Trzustka u osoby o przeciętnej masie ciała wytwarza około 80 IU insuliny na dobę, u osób otyłych około 100 IU insuliny na dobę. W ciąży w pierwszych tygodniach pojawia się tendencja do niedocukrzeń. Niewątpliwie wpływ na częstość hipoglikemii w I trymestrze ciąży ma występowanie nudności i wymiotów utrudniających przyjmowanie właściwych posiłków.

Podkradanie cukru

W miarę zaawansowania ciąży zapotrzebowanie na insulinę wzrasta o 80-100 proc. Jest to wynik wzmożonej glukoneogenezy w wątrobie, zwiększenia oporności tkanek obwodowych (głównie mięśni poprzecznie prążkowanych) na działanie insuliny, wzmożonej przemiany tkanki tłuszczowej (wpływ HPL) oraz zespołu „podkradania” glukozy na potrzeby płodu. Jeśli podaż insuliny nie będzie dostosowana do zapotrzebowania, może rozwinąć się kwasica ketonowa. Duże wahania glikemii mają miejsce w czasie porodu, gdy po urodzeniu dziecka zapotrzebowanie na insulinę obniża się czasowo o 30-50 proc. Ponieważ poród nie zawsze jest przewidywalny, nie w każdym przypadku udaje się przed porodem zmniejszyć dawkę insuliny i ponownie istnieje ryzyko niedocukrzeń. Ciąża to nie tylko zmiany metabolizmu węglowodanów. W fizjologicznej ciąży obniżeniu ulega ciśnienie tętnicze krwi, przyśpiesza czynność serca i jednocześnie, w związku ze zwiększeniem objętości krwi krążącej, zwiększa się obciążenie pracy serca. Nieprawidłowo leczona cukrzyca typu 1 już po kilku latach jest przyczyną zmian naczyniowych. W przypadku powikłań naczyniowych mogą wystąpić: nadciśnienie, zawał mięśnia sercowego, wylew do OUN. Jeśli u kobiety z cukrzycą są obecne zmiany o typie makroangiopatii i zaburzenia przewodnictwa w układzie bodźcowo-przewodzącym serca, adaptacja układu krążenia do ciąży staje się trudniejsza. W rezultacie może dojść w ciąży do niewydolności krążenia lub zawału nawet u młodej, niespełna 30-letniej kobiety. 

Przyczyny utraty przytomności w ciąży u kobiety chorującej na cukrzycę mogą bezpośrednio lub pośrednio wynikać z obecności zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Najczęstszą przyczyną jest hipoglikemia, rzadziej hiperglikemia i najrzadziej choroba niedokrwienna serca.

Hipoglikemia

Zalecane dla zdrowych ciężarnych wartości HbA_1c pozostają w stosunkowo niskich granicach: między 3,5 a 5,7 proc.[11] Dla pacjentek ciężarnych chorujących na cukrzycę referencyjna wartość HbA_1c jest wyznaczana na poniżej 6,1-6,5 proc. W ciąży zalecane są dość restrykcyjne granice – na czczo 3,5-5,9 mmol/l, po posiłkach < 6,7 mmol/l.

U pacjentów chorych na cukrzycę po pięciu latach wzrasta częstość hipoglikemii, dalszy wzrost ma miejsce po około 15 latach choroby. W cukrzycy istniejącej przed ciążą, niezależnie od wyrównania zaburzeń gospodarki węglowodanowej przed ciążą, ryzyko niedocukrzeń w I trymestrze wzrasta trzy-pięciokrotnie w stosunku do stanu sprzed ciąży. W miarę zaawansowania ciąży szansa na niedocukrzenie zmniejsza się. W jednym z badań głębokie niedocukrzenia obserwowano w I trymestrze u 41 proc. kobiet, w III trymestrze u 17 proc. Ryzyko pojawienia się hipoglikemii w ciąży jest różne, zależnie od typu cukrzycy. W cukrzycy typu 1 w ciąży niedocukrzenie występuje u około 61 proc. kobiet, niedocukrzenie znacznego stopnia u 25 proc. W cukrzycy typu 2 nawracające niedocukrzenia ma 21 proc. ciężarnych, niedocukrzenia znacznego stopnia są rzadkie. Podobnie częściej w ciąży pojawiają się również bezobjawowe niedocukrzenia nocne.[2,5,7,15] Głębokie niedocukrzenie w ciąży może stać się przyczyną zgonu matki lub uszkodzenia jej ośrodkowego układu nerwowego. Analiza czynników sprzyjających pojawianiu się hipoglikemii w ciąży u kobiet z cukrzycą wskazuje, że istotne znaczenie ma obecność nasilonych hipoglikemii przed ciążą (OR = 9,2, przy 95 proc. CI 3,9-21,7), większa dawka insuliny (OR = 5,4 przy CI 1,5-18,9 na każde dodatkowe 0,1 IU/kg insuliny w na dobę), poziom HbA_1c ≤ 6,5 proc. (OR = 2,5 przy CI 1,3-5,0) oraz czas trwania cukrzycy > 10 lat (OR = 1,6, przy CI 1,0-2,4).[7]

Wybrane objawy niedocukrzenia mogą być brane za wynikające z ciąży.

W umiarkowanej hipoglikemii mogą wystąpić:

• pocenie się,
• zawroty głowy,
• drżenia,
• mrowienie dłoni, stóp, języka,
• uczucie głodu,
• kołatanie serca,
• rozdrażnienie,
• niepokój.
  
  

Nasilonej hipoglikemii najczęściej towarzyszą:

• bóle głowy,
• zaburzenia koncentracji,
• koordynacji,
• podwójne widzenie,
• splątanie,
• nietypowe zachowanie,
• niewyraźne, niezrozumiałe mówienie.[3,10,12]
  
  

Przyczyną hipoglikemii jest oczywiście nadmiar insuliny. Niedocukrzenie może pojawić się w przypadku:

• pomylenia dawki insuliny,
• przy podaniu insuliny bezpośrednio do naczynia,
• braku posiłku po insulinie,
• nadmiernego wysiłku fizycznego,
• nudności,
• wymiotów (charakterystycznych dla wczesnej ciąży),
• w efekcie niedostosowania dawki insuliny u pacjentek, którym odstawiono leki działające hiperglikemizująco (β-mimetki, glikokortykosteroidy).
  
  

Postępowanie zależy od nasilenia objawów, stanu pacjentki i poziomu cukru we krwi. W niedocukrzeniu niewielkiego stopnia wystarczy podać 12-20 g glukozy doustnie (równoważne sześciu kostkom cukru lub 200 ml soku pomarańczowego/jabłkowego). W umiarkowanej hipoglikemii można podać osłodzony napój lub kilka łyżeczek cukru rozpuszczonych w ciepłej wodzie. W nasilonej hipoglikemii pacjentka jest nieprzytomna lub tak splątana, że nie jest w stanie nic połknąć. W takiej sytuacji konieczne jest leczenie parenteralne. Należy podać podskórnie 1 mg glukagonu albo wlew dożylny 20-proc. lub 10-proc. glukozy. W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu hipoglikemii zawsze po ustąpieniu objawów niedocukrzenia pacjentka powinna otrzymać przekąskę (np. kanapka) lub regularny posiłek. W ciąży po 24. tygodniu niedocukrzenie u matki może powodować przejściowe zaburzenia w KTG płodu.

Występowanie niedocukrzeń nie wpływa na powikłania ciąży. W badaniach zarówno umiarkowana, jak i głęboka hipoglikemia nie pozostawały w związku z obserwowanymi powikłaniami ciąży (odpowiednio: OR = 1,1, 95 proc. CI 0,7-1,7 oraz OR = 1,3, 95 proc. CI 0,7-2,3).[3]

Hiperglikemia

Przyczyną hiperglikemii w cukrzycy w ciąży, podobnie jak poza ciążą, jest brak odpowiedniego leczenia, np. w przypadku świeżo ujawnionych zaburzeń metabolizmu węglowodanów, zbyt małej dawki insuliny lub rzadko jako efekt nieodpowiedniej diety. U kobiet leczonych pompami hiperglikemia może być wynikiem zbyt rzadkiej wymiany portu przy pompie lub zakażenia w miejscu wkłucia. Hiperglikemia może również wystąpić w przebiegu zastosowania β-mimetyków w hamowaniu porodu przedwczesnego lub glikokortykosteroidów podanych w celu zmniejszenia ryzyka zaburzeń oddychania u wcześniaka. Najczęściej wymieniane czynniki predysponujące do kwasicy to:

• zakażenia,
• wymioty,
• gastropareza,
• podawanie glikokortykosteroidów,
• podawanie β-mimetyków.