Cukrzyca, hiperlipoproteinemia oraz dna moczanowa – zmiany na skórze mogą być ich sygnałem ostrzegawczym lub też alarmowym

Dr n. med. Jan Ruxer

Kiedy należy podejrzewać chorobę metaboliczną w gabinecie dermatologicznym? To oczywiście będzie zależało od jednostki chorobowej.

CUKRZYCA

Choroby skóry u pacjentów z cukrzycą są niejednokrotnie źródłem ich poważnych cierpień, z drugiej strony powodem sporego zakłopotania lekarzy niebędących dermatologami. Część tych problemów wynika ze zmiany struktury skóry, część bezpośrednio z powodu hiperglikemii, inne z powodu dodatkowych schorzeń wikłających cukrzycę.

Jeśli będziemy pamiętać, że skóra osoby chorującej na cukrzycę jest niedożywiona, to naturalne jest, że cechować się będzie nadmierną suchością i wynikającym z przesuszenia naskórka złuszczaniem. Te tendencje, związane często z upośledzeniem wydzielania potu, będą obecne niezależnie od temperatury i wilgotności otoczenia czy promieniowania ultrafioletowego i nie tylko zwiększą podatność na skaleczenia, spowodują upośledzone gojenie się ran, ale także mogą doprowadzić do uporczywego świądu. Ten ostatni objaw będzie także towarzyszył objawom uczuleniowym, np. na leki przeciwcukrzycowe, czy zakażeniom skóry, stając się często problemem kompetencyjnym poszczególnych specjalności lekarskich.

Powszechnie jednak przyjęto, że głównym problemem dermatologicznym u chorego na cukrzycę są infekcje skórne. Do szczególnie częstych należą zakażenia bakteryjne i grzybicze z całą ich symptomatologią.

Wśród tych problemów uwagę powinny zwrócić czyraki, a zwłaszcza czyraczność i czyraki gromadne, które jak lampka ostrzegawcza winny zaniepokoić lekarza i skutkować skierowaniem chorego na pomiar glikemii. Schorzenia te niegdyś nagminnie prowadziły do zgorzeli. Dotyczyła ona najczęściej stóp, zwłaszcza palców. Jej widoczne objawy manifestowały się w postaci szerzącego się gwałtownie, czerwonofioletowego zabarwienia skóry, z rąbkiem zapalnym i zazwyczaj niewielką bolesnością. Te słabo zaznaczone objawy czuciowe związane były przeważnie z objęciem procesem neuropatycznym nerwów czuciowych kończyn. W dzisiejszych czasach dzięki dobrodziejstwu antybiotyków takie zejście procesu chorobowego jest rzadkością.

Częstymi i kłopotliwymi zakażeniami bakteryjnymi u chorych na cukrzycę są też róża i łupież rumieniowy.

Róża w tym przypadku potrafi być prawdziwą Chimerą: nawracać, przebiegać atypowo, np. w formie zgorzelinowej, pęcherzowej lub krwotocznej, prowadzić do owrzodzeń i słoniowacizny. Historycznie częstym umiejscowieniem róży była skóra twarzy. Obecnie zmiany dotyczą głównie kończyn dolnych. Typowa róża przebiega z dreszczami towarzyszącymi narastaniu wysokiej gorączki i dobrze odgraniczonym rumieniem. Skóra jest napięta i lśniąca.

Łupież pstry (zakażenie grzybicze) oraz zakażenie bakteryjne maczugowcem, czyli Erythrasma (łupież rumieniowy) – szczególnie w przypadku rozległych zmian o innym niż przestrzenie międzypaliczkowe stóp i pachwiny, a więc innym niż typowe umiejscowieniu – może być jednym z pierwszych objawów wskazujących na współistnienie cukrzycy. Z kolei rumień i złuszczanie w okolicach pachwin wskazują na występowanie łupieżu rumieniowego. Ten ostatni może być jeszcze jedną przyczyną świądu skóry. Występujące zmiany bywają rozległe i imitują zakażenie grzybicze.

Same zakażenia grzybicze były uważane za klasyczne i w chorobach skóry, i śluzówek u chorych na cukrzycę. Jest to na tyle silny predyktor przewlekłej hiperglikemii, że niemal w każdym przypadku powinien skłonić lekarza do kontroli glikemii u pacjenta.

Najczęstszymi patogenami grzybiczymi są drożdżaki, głównie Candida. Typowym objawem są wyprzenia grzybicze pachwin, przestrzeni międzypalcowych i fałdów skórnych, np. pod piersiami u kobiet. Zmiany dotyczyć mogą także bruzdy międzypośladkowej, pępka, wałów paznokciowych. Zdarzają się nawet wyprzenia drożdżakowe na dużych powierzchniach skóry. Może to być kolejna przyczyna świądu skóry – bywa, że powikłania obejmują zmiany sączące powłok i wtórną alergizację.

Zaczerwienienie twarzy z łuszczeniem skóry, szczególnie w okolicach nosa, fałdów nosowo-wargowych, brwi i czoła, może być związane z łojotokowym zapaleniem skóry w przebiegu infekcji grzybami drożdżopodobnymi i jest silnie związane z cukrzycą.

Takie zaczerwienienie twarzy warto różnicować nie tylko z różą, ale także z bardzo charakterystycznym rumieńcem cukrzycowym, występującym na czole, policzkach, rzadziej nosie, uszach, dłoniach i podeszwach stóp. Pojawia się on w wyniku rozszerzenia naczyń krwionośnych, u ludzi młodych, ma charakter trwały i nie ustępuje w trakcie leczenia. Takiej zmianie może towarzyszyć wypadanie brwi. Nierzadko rumieńcowi towarzyszą kępki żółte powiek. Rumieńca cukrzycowego nie należy mylić z również znamienną dla cukrzycy lub przepowiadającą cukrzycę karotemią. Zażółcenie dłoni i stóp niezwiązane z nadmierną podażą karotenu może na wiele nawet lat wyprzedzać rozpoznanie cukrzycy.

Zakażenia śluzówek często obejmują jamę ustną, mogą manifestować się zajadami kącików ust.

Zgrubienia i stwardnienia skóry są kolejną spotykaną zmianą. Dotyczy to głównie pacjentów ze znaczną hiperglikemią i obejmuje okolice karku, twarzy, także ramion i klatki piersiowej. Postać taką nazywamy obrzękiem stwardniałym. Czasem jednak stwardnienie skóry może wyprzedzać rozpoznanie cukrzycy. Wydaje się jednak, że większym problemem klinicznym jest zespół rzekomotwardzinowy, który występuje w postaci stwardnienia i zesztywnienia skóry palców rąk. Prowadzić może do poważnego inwalidztwa związanego z deformacją i upośledzeniem ruchomości palców rąk. Wygląd skóry w tym przypadku imituje sklerodermię.[1] Skóra jest woskowata i błyszcząca. Stan taki, nazywany również cheiroartropatią cukrzycową, jest łatwy do rozpoznania w bardziej zaawansowanej formie dzięki „objawowi modlitwy”. Chory nie może złączyć dłoni przy ich zetknięciu (ryc. 1).

Ryc. 1. „Objaw modlitwy” w cheiroartropatii cukrzycowej.