Dostęp Otwarty

Felieton

Skuteczne leczenie a prawo Murphy’ego

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Przewodniczący Rady Naukowej „Diabetologii po Dyplomie”

Small moczulski prof pn (9) opt

Prof. dr hab. med. Dariusz Moczulski

Leczenie cukrzycy typu 2 ulega ciągłej zmianie dzięki wprowadzeniu nowych grup leków oddziałujących na różne układy i narządy. Przykładem takich leków są inhibitory SGLT2, których wdrożenie wymaga jednak zwrócenia uwagi na następujące zagadnienia.

Po pierwsze, zmieniają one obraz badania ogólnego moczu. Sam zdążyłem się już kilka razy złapać na tym, że obecną glukozurię odruchowo uznałem za złe wyrównanie glikemii, zanim zorientowałem się, że pacjent przyjmuje jeden z inhibitorów SGLT2. Uważam, że trzeba znaleźć jakiś mądry sposób oznaczania pacjentów przyjmujących inhibitory SGLT2, aby nie dochodziło do błędnego interpretowania wyniku badania moczu.

Po drugie, inhibitory SGLT2 działają diuretycznie. Zwiększają one objętość wydzielanego moczu i ilość wydzielanego sodu. Należy to uwzględnić, szczególnie u pacjentów leczonych do tej pory lekami obniżającymi ciśnienie, w tym diuretykami. Możemy spodziewać się więc przy zastosowaniu inhibitorów SGLT2 wzmocnienia efektu diuretycznego. Należy więc przy ich włączaniu zastanowić się nad zmniejszeniem dawki dotychczas stosowanych leków obniżających ciśnienie tętnicze. Jeżeli tego nie zrobimy i dojdzie do obniżenia ciśnienia tętniczego powodującego na przykład zawroty głowy u pacjenta, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że pacjent już nie będzie chciał brać leków z tej grupy.

Po trzecie, inhibitory SGLT2 obniżają stężenie kwasu moczowego, co może okazać się bardzo przydatne u niektórych chorych cierpiących z powodu napadów dny moczanowej. Niestety, w Polsce plagą stało się farmakologiczne leczenie bezobjawowej hiperurykemii, czyli leczenie samego wyniku badania na papierze wbrew zaleceniom towarzystw naukowych. Może więc coraz częste zastosowanie inhibitorów SGLT2 okaże się skuteczną pomocą w zwalczaniu tej plagi. Na końcu warto wspomnieć o jednym z najczęstszych działań niepożądanych inhibitorów SGLT2, jakim jest zakażenie zewnętrznych narządów moczowo-płciowych. Zwykle życzeniowo zakładamy, że powikłanie to nie zdarzy się u naszych pacjentów, ale jednak się zdarza.

Powikłanie to ma pewien specyficzny aspekt, który dotyczy sfery intymnej. Wiele osób, szczególnie starszych, może odczuwać wstyd i dodatkowo mieć problem z nazwaniem dolegliwości dotyczących sfery intymnej. Na zagadnienie to należy spojrzeć poprzez analogię z zaburzeniami wzwodu, przy których większość mężczyzn dotkniętych tym powikłaniem chce, aby to lekarz rozpoczął rozmowę na ten temat.

W przypadku zastosowania inhibitorów SGLT2 uważam, że lekarz powinien uprzedzić pacjenta o możliwości wystąpienia powikłań dotyczących sfery intymnej i o tym, co ma zrobić, gdy do takich powikłań dojdzie. Czy pacjent może sam sobie kupić jeden z preparatów do stosowania zewnętrznego dostępny w aptece bez recepty? Jaki preparat kupić? Kiedy należy się zgłosić do lekarza i do jakiego?

Zgodnie z prawem Murphy’ego takie dolegliwości rozpoczynają się najczęściej w piątek wieczorem, gdy wszystkie osoby, które mogą pomóc rozwiązać problem, wyjechały na weekend. Niepoinformowanie chorego o możliwości wystąpienia takiego powikłania może spowodować, że będzie on zaskoczony objawami, co opóźni działania terapeutyczne i przyczyni się do niepotrzebnego cierpienia. Trudno będzie po takim incydencie przekonać pacjenta do kontynuacji terapii tymi skutecznymi lekami.

Tutaj nasuwa się pytanie, czy może powinniśmy zrezygnować ze stosowania leków, które mają działania niepożądane. Niestety, w medycynie sprawdza się zasada, że liczba działań niepożądanych danego leku jest proporcjonalna do jego skuteczności. Z reguły leki bez działań niepożądanych są mniej skuteczne. Trzeba więc znaleźć złoty środek między bezpieczeństwem a skutecznością danego leku. Jeżeli będziemy myśleć tylko o bezpieczeństwie, to ekstremalnym jego przykładem pozostają suplementy diety.

W obecnym numerze „Diabetologii po Dyplomie” publikujemy wywiad z panią doktor Magdaleną Szopą „Jak rozróżnić cukrzycę monogenową od innych rodzajów cukrzyc?” dotyczący rozpoznawania dziedzicznych form tej choroby.

Warto uważnie przeczytać ten wywiad, ponieważ nadal u ogromnej liczby chorych na te dziedziczne formy cukrzycy nie postawiono właściwej diagnozy. Postawienie właściwego rozpoznania, a przynajmniej wysunięcie podejrzenia i skierowanie chorego do ośrodka referencyjnego, może okazać się bardzo przydatne dla nich i ich rodzin. Można w ten sposób zapobiec opóźnieniom w rozpoznaniu cukrzycy wśród krewnych chorego oraz zastosować najbardziej optymalny sposób leczenia.