lek. Katarzyna Zielińska

lek. Leszek Kukulski

prof. dr hab. n. med.Krzysztof Strojek

Wprowadzenie

Dynamiczny rozwój transplantologii w XX w., dokonujący się dzięki udoskonaleniu protokołów immunosupresyjnych i postępowi w zakresie technik chirurgicznych przyniósł ze sobą problem w postaci powikłań po przeszczepieniu narządów. Pomimo coraz lepszej opieki okołozabiegowej wciąż nie udało się wyeliminować najczęstszych powikłań, czyli cukrzycy potransplantacyjnej i waskulopatii allograftu^1,2. U części chorych hiperglikemia występuje wyłącznie w krótkim okresie po przeszczepieniu, jednak obecność czynników predysponujących oraz stosowanie leków immunosupresyjnych zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej.

W literaturze cukrzyca potransplantacyjna została po raz pierwszy opisana po przeszczepieniu wątroby w 1964 r. przez amerykańskiego lekarza Thomasa Starzla, nazywanego ojcem współczesnej transplantologii. Obecnie obowiązują różne definicje cukrzycy potransplantacyjnej. Cukrzyca o nowym początku po przeszczepieniu (NODAT – new onset diabetes after transplantation) obejmuje wyłącznie pacjentów, u których choroba została rozpoznana dopiero po transplantacji narządu, i wyklucza hiperglikemię, która wystąpiła w krótkim okresie od zabiegu³. Nazwa „cukrzyca po przeszczepieniu” (PTDM – post-transplant diabetes mellitus) odnosi się do pacjentów z utrzymującą się hiperglikemią (prawdopodobnie z powodu istniejącej cukrzycy, która nie została zdiagnozowana przed przeszczepieniem), pacjentów z NODAT i tych z przejściową hiperglikemią po transplantacji, ustępującą w ciągu roku od zabiegu⁴.

Cukrzyca potrasplantacyjna występuje u 4-25% pacjentów po przeszczepieniu nerki, u 4-40% biorców przeszczepu serca, u 30-35% biorców przeszczepu płuc i u 2,5-25% biorców przeszczepu wątroby⁵. Rozbieżności są związane z brakiem ujednoliconej definicji cukrzycy potransplantacyjnej oraz różnym okresem obserwacji chorych. Częstość tego powikłania zwiększa się wraz z czasem, jaki upłynął od przeszczepienia narządu, choć najczęściej zmiany rozwijają się w pierwszym roku od zabiegu.

Kryteria rozpoznania i patogeneza

Do rozpoznania cukrzycy typu NODAT stosuje się niezmodyfikowane kryteria rozpoznania cukrzycy w ogólnej populacji, oparte na uznanych kryteriach World Health Organization (WHO) zaproponowanych przez American Diabetes Association (ADA)⁶.

Patogeneza cukrzycy potransplantacyjnej wciąż nie jest do końca poznana. Składają się na nią zarówno zaburzenia występujące w typie 1 cukrzycy, takie jak dysfunkcja komórek β trzustki czy zwiększenie wątrobowej syntezy glukozy, jak i insulinooporność, typowa dla cukrzycy typu 2. W krótkim okresie po transplantacji to właśnie zaburzenie funkcji komórek β trzustki jest pierwotnym defektem patofizjologicznym. Istotny wpływ na rozwój cukrzycy potransplantacyjnej mają również uwarunkowania genetyczne oraz czynniki osobnicze⁷. Główne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania zebrano w tabeli 1^8-10.

Tabela 1. Główne czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej^8-11

Wpływ diabetogenny leczenia immunosupresyjnego

Aby zminimalizować ryzyko rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej^9,11-15, należy zoptymalizować dawki leków immunosupresyjnych (tab. 2). Jeśli jednak choroba się rozwinie, należy zmodyfikować leczenie immunosupresyjne¹⁶. Według wytycznych Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) rekomenduje się:

• redukcję dawek lub zaprzestanie leczenia takrolimusem, cyklosporyną i glikokortykosteroidami
• zamianę takrolimusu na cyklosporynę, mykofenolan mofetylu lub azatioprynę
• zamianę cyklosporyny na mykofenolan mofetylu lub azatioprynę.

Tabela 2. Działanie diabetogenne leków immunosupresyjnych

Leczenie cukrzycy potransplantacyjnej

Leczenie chorych po przeszczepieniu opiera się na podobnych zasadach jak leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2. Nie istnieje wspólny model terapii dla tej grupy chorych. Stosuje się zalecenia jak w populacji ogólnej, zmodyfikowane z uwzględnieniem leczenia immunosupresyjnego, przede wszystkim rozważenie zmniejszenia dawki glikokortykosteroidów lub zastosowanie schematu leczenia z ich pominięciem. Warto zadbać o to, aby chorzy oczekujący na przeszczepienie narządu przed zabiegiem mieli wykonane badanie glikemii na czczo w kierunku cukrzycy. Następnie należy regularnie kontrolować wartości glikemii we wczesnym okresie po przeszczepieniu: po miesiącu, a następnie po 3, 6 i 12 miesiącach. Dodatkowo trzeba kontrolnie wykonywać doustny test obciążenia glukozą, który dobrze koreluje z częstością występowania powikłań.