Cukrzyca po przeszczepieniu narządów
Cukrzyca potransplantacyjna w przypadkach klinicznych – problem diagnostyczny i terapeutyczny
lek. Katarzyna Zielińska1
lek. Leszek Kukulski2
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek1
lek. Katarzyna Zielińska
lek. Leszek Kukulski
prof. dr hab. n. med.Krzysztof Strojek
- Cukrzyca potransplantacyjna jako powikłanie zwiększające ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, zgonu oraz ostrego odrzucania przeszczepionego narządu
- Główne czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej z uwzględnieniem stopnia ich modyfikowalności
- Zalecenia dotyczące terapii oraz konieczność jej dopasowania do pacjenta
- Omówienie 3 przypadków klinicznych cukrzycy potransplantacyjnej
Wprowadzenie
Dynamiczny rozwój transplantologii w XX w., dokonujący się dzięki udoskonaleniu protokołów immunosupresyjnych i postępowi w zakresie technik chirurgicznych przyniósł ze sobą problem w postaci powikłań po przeszczepieniu narządów. Pomimo coraz lepszej opieki okołozabiegowej wciąż nie udało się wyeliminować najczęstszych powikłań, czyli cukrzycy potransplantacyjnej i waskulopatii allograftu1,2. U części chorych hiperglikemia występuje wyłącznie w krótkim okresie po przeszczepieniu, jednak obecność czynników predysponujących oraz stosowanie leków immunosupresyjnych zwiększają ryzyko rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej.
W literaturze cukrzyca potransplantacyjna została po raz pierwszy opisana po przeszczepieniu wątroby w 1964 r. przez amerykańskiego lekarza Thomasa Starzla, nazywanego ojcem współczesnej transplantologii. Obecnie obowiązują różne definicje cukrzycy potransplantacyjnej. Cukrzyca o nowym początku po przeszczepieniu (NODAT – new onset diabetes after transplantation) obejmuje wyłącznie pacjentów, u których choroba została rozpoznana dopiero po transplantacji narządu, i wyklucza hiperglikemię, która wystąpiła w krótkim okresie od zabiegu3. Nazwa „cukrzyca po przeszczepieniu” (PTDM – post-transplant diabetes mellitus) odnosi się do pacjentów z utrzymującą się hiperglikemią (prawdopodobnie z powodu istniejącej cukrzycy, która nie została zdiagnozowana przed przeszczepieniem), pacjentów z NODAT i tych z przejściową hiperglikemią po transplantacji, ustępującą w ciągu roku od zabiegu4.
Cukrzyca potrasplantacyjna występuje u 4-25% pacjentów po przeszczepieniu nerki, u 4-40% biorców przeszczepu serca, u 30-35% biorców przeszczepu płuc i u 2,5-25% biorców przeszczepu wątroby5. Rozbieżności są związane z brakiem ujednoliconej definicji cukrzycy potransplantacyjnej oraz różnym okresem obserwacji chorych. Częstość tego powikłania zwiększa się wraz z czasem, jaki upłynął od przeszczepienia narządu, choć najczęściej zmiany rozwijają się w pierwszym roku od zabiegu.
Kryteria rozpoznania i patogeneza
Do rozpoznania cukrzycy typu NODAT stosuje się niezmodyfikowane kryteria rozpoznania cukrzycy w ogólnej populacji, oparte na uznanych kryteriach World Health Organization (WHO) zaproponowanych przez American Diabetes Association (ADA)6.
Patogeneza cukrzycy potransplantacyjnej wciąż nie jest do końca poznana. Składają się na nią zarówno zaburzenia występujące w typie 1 cukrzycy, takie jak dysfunkcja komórek β trzustki czy zwiększenie wątrobowej syntezy glukozy, jak i insulinooporność, typowa dla cukrzycy typu 2. W krótkim okresie po transplantacji to właśnie zaburzenie funkcji komórek β trzustki jest pierwotnym defektem patofizjologicznym. Istotny wpływ na rozwój cukrzycy potransplantacyjnej mają również uwarunkowania genetyczne oraz czynniki osobnicze7. Główne czynniki ryzyka rozwoju tego powikłania zebrano w tabeli 18-10.
Tabela 1. Główne czynniki ryzyka rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej8-11
Wpływ diabetogenny leczenia immunosupresyjnego
Aby zminimalizować ryzyko rozwoju cukrzycy potransplantacyjnej9,11-15, należy zoptymalizować dawki leków immunosupresyjnych (tab. 2). Jeśli jednak choroba się rozwinie, należy zmodyfikować leczenie immunosupresyjne16. Według wytycznych Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) rekomenduje się:
- redukcję dawek lub zaprzestanie leczenia takrolimusem, cyklosporyną i glikokortykosteroidami
- zamianę takrolimusu na cyklosporynę, mykofenolan mofetylu lub azatioprynę
- zamianę cyklosporyny na mykofenolan mofetylu lub azatioprynę.
Tabela 2. Działanie diabetogenne leków immunosupresyjnych
Leczenie cukrzycy potransplantacyjnej
Leczenie chorych po przeszczepieniu opiera się na podobnych zasadach jak leczenie pacjentów z cukrzycą typu 2. Nie istnieje wspólny model terapii dla tej grupy chorych. Stosuje się zalecenia jak w populacji ogólnej, zmodyfikowane z uwzględnieniem leczenia immunosupresyjnego, przede wszystkim rozważenie zmniejszenia dawki glikokortykosteroidów lub zastosowanie schematu leczenia z ich pominięciem. Warto zadbać o to, aby chorzy oczekujący na przeszczepienie narządu przed zabiegiem mieli wykonane badanie glikemii na czczo w kierunku cukrzycy. Następnie należy regularnie kontrolować wartości glikemii we wczesnym okresie po przeszczepieniu: po miesiącu, a następnie po 3, 6 i 12 miesiącach. Dodatkowo trzeba kontrolnie wykonywać doustny test obciążenia glukozą, który dobrze koreluje z częstością występowania powikłań.