Typowo obserwowany obraz w badaniach laboratoryjnych to pH <7,30, stężenie wodorowęglanów <18 mEq/l i zwiększona luka anionowa, a także stężenie ciał ketonowych w moczu: acetooctanu i acetonu, i/lub surowicy: β-hydroksymaślanu, acetooctanu i acetonu¹⁸. W postępowaniu klinicznym, jeśli istnieje zasadne podejrzenie DKA, a wynik testu na obecność ciał ketonowych w moczu jest negatywny, pomocna może być ocena stężenia β-hydroksymaślanu w surowicy¹⁹. Towarzyszące odwodnienie lub stres mogą dodatkowo predysponować do leukocytozy rzędu 10 000-15 000 mm sześcienny²⁰. Kryteria rozpoznania kwasicy ketonowej z podziałem na stopień ciężkości według stanowiska Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) przedstawiono w tabeli 1¹⁸.

Tabela 1. Kryteria rozpoznania kwasicy ketonowej z podziałem na stopień ciężkości według stanowiska PTD z 2022 r.¹⁸

Ostra dekompensacja metaboliczna, jaką jest DKA, to stan nagły, dlatego przy każdym jej podejrzeniu należy jak najszybciej pobrać i zabezpieczyć próbki krwi i moczu do badań laboratoryjnych. Rozpoznając DKA, powinniśmy zawsze poszukiwać jej przyczyny oraz monitorować przebieg leczenia²¹.

Diagnostyka różnicowa

Ponieważ DKA występuje nie tylko u pacjentów z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzycą typu 1, ale także w sytuacji całkowitego zaprzestania spożywania pokarmów czy nadużywania substancji wysokoprocentowych, w diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę wiele innych chorób i czynników. Przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania powinno się zebrać dokładny wywiad: zapytać o stosowaną dietę (zwłaszcza o popularną obecnie dietę ketogeniczną), czas, jaki upłynął od ostatniego spożytego posiłku, ilość i jakość wypijanego w ostatnim czasie alkoholu, ze szczególnym uwzględnieniem możliwości wypicia alkoholu nieznanego pochodzenia²². W przypadku alkoholowej kwasicy ketonowej glikemia rzadko przekracza 250 mg/dl, a stężenie wodorowęglanów wynosi ≥18 mmol/l²³. Ponadto obserwujemy również inne stany kwasicy przebiegające z dużą luką anionową (>20 mEq/l), którymi mogą być zatrucia metanolem, salicylanami, glikolem etylowym czy paraldehydem. W kwasicy ketonowej może dojść do wzrostu stężenia mleczanów, dlatego różnicując ten stan z innymi, należy również uwzględnić kwasicę mleczanową¹⁸.

Z powodu objawów towarzyszących kwasicy, takich jak ból jamy brzusznej czy wymioty, należy rozszerzyć diagnostykę w kierunku innych przyczyn obserwowanego stanu ostrego brzucha, w szczególności: OZT, zapalenia wyrostka robaczkowego oraz zapalenia błony śluzowej żołądka. Ze względu na obserwowany ogniskowy deficyt neurologiczny kwasica ketonowa często bywa mylona z udarem czy śpiączką mocznicową, o czym także trzeba pamiętać²⁴.

Postępowanie i leczenie

Terapii DKA powinien zawsze towarzyszyć odpowiedni schemat postępowania. Pierwszym punktem leczenia jest właściwe nawodnienie chorego, które uzyskujemy dzięki trwającej 24-48 h dożylnej podaży płynów. W ciągu pierwszej godziny płynoterapii należy podać 1000 ml i.v. płynu do infuzji¹⁸. Jeżeli po upływie 1 h stan pacjenta się pogarsza i pojawia się ryzyko wstrząsu hipowolemicznego, należy kontynuować intensywną płynoterapię poprzez podaż 1000-1500 ml/h, jeśli natomiast stan ogólny stopniowo się poprawia, przez kolejne 4 h utrzymujemy wdrożoną wcześniej terapię na poziomie 500 ml/h²⁵. Płynoterapię z prędkością 250 ml/h powinno się kontynuować do momentu przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej.

W razie spadku stężenia glukozy <250 mg/dl należy dołączyć wlew 5% roztworu glukozy z prędkością 100 ml/h. Wszystkie te czynności wykonujemy, stale kontrolując wydolność układu krążenia²⁶. Przy wyrównywaniu gospodarki wodno-elektrolitowej zaleca się stosowanie krystaloidów zrównoważonych (np. zmodyfikowanego roztworu Ringera lub Plasmalyte) zamiast krystaloidów niezrównoważonych (tj. najpopularniejszego 0,9% NaCl). To pozwala uniknąć rozwoju kwasicy hiperchloremicznej z niską różnicą stężeń silnych jonów (SID – strong ion difference). Ponadto zastąpienie 0,9% roztworu NaCl płynami zbilansowanymi może skutkować skróceniem czasu wyprowadzania pacjenta z DKA nawet o kilka godzin²⁷. Należy także pamiętać, że jeśli masa ciała chorego wynosi mniej niż 50 kg, płynoterapię należy prowadzić według zaleceń pediatrycznych¹⁸.

Drugi punkt leczenia DKA, wprowadzany jednocześnie z pierwszym, to insulinoterapia i.v. Insulina nie tylko ogranicza produkcję glukozy w wątrobie, zwiększając jej wykorzystanie przez tkanki obwodowe, ale również hamuje lipolizę, ketogenezę oraz wydzielanie glukagonu. Wszystkie te mechanizmy powodują obniżenie stężenia glukozy we krwi i zmniejszenie natężenia DKA²⁸. Leczenie insuliną zaleca się rozpocząć od bolusa o początkowej dawce wynoszącej 0,1 j./kg m.c., następnie pod stałą kontrolą glikemii należy kontynuować ciągły dożylny wlew insuliny z prędkością 0,1 j./kg m.c./h. U chorych leczonych na stałe podskórnymi dawkami insuliny można pominąć etap początkowego bolusa i terapię DKA rozpocząć bezpośrednio i.v. ciągłym wlewem insuliny. Dzięki wcześniejszemu przyjmowaniu hormonu pacjenci mają jego podskórny depozyt. Konieczne jest cogodzinne monitorowanie glikemii z odpowiednimi do jej stężenia modyfikacjami w zakresie szybkości wlewu insuliny. Parametr ten nie powinien obniżać się szybciej niż 100 mg/dl/h (5,6 mmol/l/h). Jeśli w ciągu pierwszej godziny stężenie glukozy nie obniży się o 50-70 mg/dl, należy co godzinę zwiększać szybkość wlewu insuliny, aż do osiągnięcia stałego spadku glikemii o 50-70 mg/dl/h. Trzeba też pamiętać o podaży glukozy wraz z podawanymi płynami. Jeśli glikemia wynosi <250 mg/dl, należy dołączyć wlew 5% roztworu glukozy z prędkością 100 ml/h¹⁸. W stanach hipoglikemii oraz zwiększonego zapotrzebowania energetycznego (towarzysząca infekcja, ciąża czy nadczynność tarczycy) zaleca się zastąpienie 5% roztworu glukozy roztworem 10% z prędkością wlewu 70 ml/h²⁹.

Podczas terapii istotne jest również monitorowanie i ewentualne wyrównanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej. W szczególności należy zwrócić uwagę na stężenie kationu potasu. Niedobór potasu u chorych z DKA wynosi średnio 3-5 mmol/kg m.c.³⁰ Ważne są więc zarówno cogodzinne pomiary stężenia elektrolitów, jak i zgodna z zaleceniami suplementacja potasu. Zaleca się zakończyć podaż chlorku potasu (KCl), gdy jego stężenie przekracza 5,5 mmol/l, a przy stężeniu wynoszącym <3 mmol/l należy wstrzymać insulinoterapię i zastosować dożylny wlew KCl z prędkością 25 mmol/h. Suplementacja potasu w dawce większej niż 15 mmol/h powinna być prowadzona do założonej wcześniej kaniuli centralnej lub do 2 osobnych wkłuć obwodowych.

Choć nie ma potrzeby rutynowego stosowania wodorowęglanów, są one istotne w przypadku pacjenta ze znaczną niestabilnością hemodynamiczną lub hiperkaliemią³¹. Ponadto należy rozważyć podaż małych dawek wodorowęglanów (nie więcej niż 1 mmol/kg m.c.) przy pH krwi tętniczej <6,9. U pacjenta znajdującego się w stanie ciężkiej DKA trzeba się zastanowić nad podażą podskórnej profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej. Schematyczny obraz postępowania w przypadku DKA przedstawiono na rycinie 2¹⁸.

Rycina 2. Etapy leczenia chorego z kwasicą ketonową¹²

Podsumowanie

Kwasica ketonowa jako pierwszy objaw cukrzycy typu 1 jest groźnym, ale możliwym do uniknięcia stanem nagłym w diabetologii. Istotny wpływ na częstość jej występowania mają edukacja pacjenta oraz aktualny stan wiedzy lekarzy systemu ochrony zdrowia. U chorych z kwasicą ketonową zawsze konieczna jest hospitalizacja, a główne założenia postępowania to podaż zrównoważonych krystaloidów oraz odpowiednio prowadzona insulinoterapia. Ważne dla przebiegu procesu leczniczego są również kontrola i wyrównywanie zaburzeń gospodarki elektrolitowej, ze szczególnym uwzględnieniem kationu potasu. U chorych ze znaczną niestabilnością hemodynamiczną powiązaną z kwasicą lub hiperkaliemią należy rozważyć podaż wodorowęglanów, a jeśli pacjent znajduje się w stanie ciężkim – również podskórne podanie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej.