Według aktualnych zaleceń, w tym wytycznych ekspertów ESC i ESVS z 2017 r., pomiar ABI w spoczynku jest zalecanym wstępnym testem diagnostycznym wykonywanym w celu przesiewowego wykrywania i rozpoznawania choroby tętnic obwodowych¹.

Postępowanie niefarmakologiczne

Podejście niefarmakologiczne w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych obejmuje w pierwszej kolejności wykonywanie nadzorowanego treningu fizycznego (nadzorowanych ćwiczeń na bieżni), który skutkuje zwiększeniem dystansu marszu oraz dystansu marszu bez bólu. Gdy są ku temu wskazania, powinna zostać przeprowadzona wewnątrznaczyniowa lub chirurgiczna rewaskularyzacja naczyń kończyn dolnych, aby spowodować jeszcze większą poprawę w zakresie dystansu chodu i jakości życia¹.

W badaniu ERASE, prowadzonym w Holandii w latach 2010-2013, pacjenci z chorobą tętnic obwodowych (n = 212) byli losowo przydzielani do 2 grup: grupy nadzorowanych ćwiczeń (n₁ = 106) lub grupy nadzorowanych ćwiczeń oraz rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej (n₂ = 106). W grupie wykonującej tylko nadzorowane ćwiczenia fizyczne po roku zaobserwowano znaczny wzrost w stosunku do wartości wyjściowej w zakresie:

• średniego dystansu marszu (285 m vs 1240 m)
• dystansu marszu bez bólu (135 m vs 847 m)
• jakości życia w punktacji Short Form-36 Health Survey (SF-36)^11-13.

Wyniki były jeszcze lepsze w grupie, w której wykonywana była rewaskularyzacja oraz ćwiczenia fizyczne, w porównaniu z grupą stosującą same ćwiczenia, np. dla średniego dystansu marszu było to 264 m vs 1501 m, a dla dystansu marszu bez bólu 117 m vs 1237 m. Wyniki tego badania potwierdzają skuteczność nadzorowanych ćwiczeń fizycznych oraz wspierają strategię łączoną, gdy wykonanie rewaskularyzacji jest wskazane^11-13.

Jedną z kluczowych interwencji w celu zahamowania progresji chorób naczyń obwodowych jest zaprzestanie palenia papierosów. Ponad 1/3 pacjentów z chorobą tętnic obwodowych to palacze. Z uwagi na silne powiązanie palenia z ryzykiem chorób tętnic obwodowych zaprzestanie palenia tytoniu jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka. Pomimo dostępności poradnictwa i strategii farmakologicznych (np. nikotynowej terapii zastępczej, bupropionu i warenikliny) abstynencja od tytoniu najczęściej nie jest skuteczna. Wskaźniki abstynencji wyniosły 21% po 6 miesiącach pomimo intensywnej terapii przeciwnikotynowej^1,14-16. Postępowanie niefarmakologiczne w przypadku chorób tętnic obwodowych przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Postępowanie niefarmakologiczne w chorobach tętnic obwodowych

Terapia hipolipemizująca

W wielu badaniach klinicznych wykazano, że statyny obniżają ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z chorobami o etiologii miażdżycowej. W badaniu HPS, którego wyniki opublikowano w 2002 r. i które obejmowało dużą grupę pacjentów z chorobą tętnic obwodowych, podawanie symwastatyny w porównaniu z placebo wiązało się m.in. ze:

• zmniejszeniem śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny – 1328 (12,9%) zgonów wśród 10 269 pacjentów z grupy symwastatyny vs 1507 (14,7%) zgonów wśród 10 267 pacjentów z grupy placebo; p = 0,0003
• zmniejszeniem częstości występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych – redukcja o 24%; 2033 (19,8%) epizodów u pacjentów z grupy symwastatyny vs 2585 (25,2%) epizodów u pacjentów z grupy placebo; p <0,0001^1,17-19.

W związku z tym statyny powinny być stosowane u wszystkich pacjentów z potwierdzoną, udokumentowaną chorobą tętnic obwodowych (klinicznie lub w badaniach obrazowych). Jest to dobre rozwiązanie ze względu na efekt hipolipemizujący, a także liczne korzystne działania plejotropowe tej grupy leków^1,20.

Nowszych dowodów na wpływ terapii obniżającej stężenie lipidów u pacjentów z chorobą tętnic obwodowych dostarczyło badanie FOURIER, którego wyniki opublikowano w 2017 r. Włączono do niego 27 564 pacjentów, spośród których 3642 miało objawową chorobę tętnic obwodowych. Prawie wszyscy pacjenci (99,8%) przyjmowali statyny o umiarkowanej lub wysokiej intensywności. Włączenie ewolokumabu, powodującego jeszcze większe obniżenie cholesterolu frakcji LDL:

• znacząco zmniejszyło częstość występowania pierwotnego złożonego punktu końcowego (zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, przyjęcie do szpitala z powodu niestabilnej dławicy piersiowej lub rewaskularyzacji wieńcowej), który wystąpił u 1344 pacjentów (9,8%) z grupy ewolokumabu vs 1563 pacjentów z grupy placebo (11,3%); HR = 0,85, p <0,001. Wystąpiła więc znacząca statystycznie różnica między grupami, biorąc pod uwagę ten punkt końcowy
• wpłynęło na zmniejszenie częstości występowania niekorzystnych punktów końcowych odnoszących się do kończyn (ostre niedokrwienie kończyn, poważna amputacja lub pilna rewaskularyzacja obwodowa z powodu niedokrwienia).

W badaniu FOURIER stwierdzono, że im niższe stężenie cholesterolu frakcji LDL, tym mniejsze ryzyko wystąpienia niekorzystnych zdarzeń dotyczących kończyn^1,21,22. Zalecenia odnoszące się do terapii hipolipemizującej w przypadku chorób tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3. Zalecenia dotyczące terapii hipolipemizującej, hipotensyjnej, hipoglikemizującej i przeciwpłytkowej w przypadku chorób tętnic obwodowych

Terapia hipotensyjna

Optymalna kontrola nadciśnienia tętniczego jest jednym z kluczowych elementów prewencji oraz terapii chorób o etiologii miażdżycowej. Pacjentów z chorobą tętnic obwodowych włączono do badania HOPE, w którym porównywano leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) – ramiprylem z placebo. Terapia ramiprylem wiązała się z istotnym zmniejszeniem pierwotnego złożonego punktu końcowego (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu lub zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) niezależnie od objawów i od wartości ABI^1,25,26.