Leki z grupy substancji hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron (w tym ACEI) powinny być lekami pierwszego rzutu w terapii hipotensyjnej przy współistnieniu cukrzycy, ponieważ wykazują silnie działanie nefroprotekcyjne. Zostało to podkreślone w wytycznych ekspertów ESC i European Society of Hypertension (ESH) z 2018 r.23 Zalecenia dotyczące terapii hipotensyjnej w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.
Terapia przeciwpłytkowa
U pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych leczenie przeciwpłytkowe zmniejsza ryzyko występowania incydentów niedokrwiennych w obrębie kończyny oraz innych incydentów sercowo-naczyniowych. W tym celu stosowany jest przede wszystkim lek hamujący cyklooksygenazę 1 (COX-1 – cyclooxygenase 1) – kwas acetylosalicylowy lub inhibitor agregacji płytek indukowanej przez dwufosforan adenozyny (ADP) – klopidogrel1.
W metaanalizie Antithrombotic Trialists' Collaboration z 2002 r. wykazano, że zastosowanie kwasu acetylosalicylowego u 6263 pacjentów z chromaniem przestankowym spowodowało istotne statystycznie zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego (łącznie zawały serca i udary mózgu nieprowadzące do zgonu oraz zgony z przyczyn sercowo-naczyniowych) w porównaniu z grupą kontrolną (6,4% vs 7,9%). Stwierdzono także, że dzienne dawki kwasu acetylosalicylowego wynoszące 75-150 mg były tak samo skuteczne jak wyższe dawki27.
Skuteczność innego leku przeciwpłytkowego, klopidogrelu, oceniano w badaniu CAPRIE. Wśród pacjentów z chorobą tętnic obwodowych włączonych do badania (n = 6452) klopidogrel wiązał się z 23,8%, istotnym zmniejszeniem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz 22% zmniejszeniem ryzyka występowania złożonego punktu końcowego obejmującego zawał mięśnia sercowego, udar niedokrwienny lub zgony z przyczyn naczyniowych w porównaniu z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego28.
Ze względu na wyniki badania CAPRIE oraz innych badań eksperci ESC i ESVS zalecają, aby w przypadku objawowej choroby tętnic kończyn dolnych stosować w ramach leczenia przeciwpłytkowego kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel. Wybrane zalecenia dotyczące terapii przeciwpłytkowej w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.
Terapia hipoglikemizująca
Jak wspomniano we wprowadzeniu, obecność cukrzycy wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem występowania chorób tętnic o etiologii miażdżycowej, np. choroby wieńcowej, choroby tętnic szyjnych lub tętnic kończyn dolnych. Ryzyko rośnie wraz z czasem trwania cukrzycy i w przypadku jej złego wyrównania1.
U pacjentów z cukrzycą ryzyko amputacji jest zwiększone 5-krotnie dla chorób tętnic kończyn dolnych, co wynika z faktu, że zmiany miażdżycowe w tej populacji często występują w dystalnych odcinkach tętnic i zwykle towarzyszy im neuropatia. Wyższe jest także ryzyko zakażeń. Hiperglikemia wiąże się z dysfunkcją komórek mięśni gładkich ścian naczyń krwionośnych w wyniku uszkodzenia śródbłonka oraz z obecnością większej ilości mediatorów prozapalnych. Należą do nich m.in.: płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF – platelet-derived growth factor), czynnik wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelium growth factor) i liczne cytokiny uwalniane w zmienionym zapalnie środowisku błony wewnętrznej29,30.
W przypadku występowania cukrzycy konieczne jest optymalne jej leczenie z wykorzystaniem dostępnych metod niefarmakologicznych i farmakologicznych. Ogólnym celem jest uzyskanie stężenia hemoglobiny glikowanej <7% przy jednoczesnej indywidualizacji celu leczenia dla każdego pacjenta1,29,30. Wybrane zalecenia dotyczące terapii hipoglikemizującej w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 3.
Leczenie inwazyjne
Techniki interwencyjne stosowane w leczeniu istotnych zwężeń naczyń kończyn dolnych obejmują angioplastykę balonową tętnic, angioplastykę z użyciem stentów, w tym uwalniających leki, lub rewaskularyzację chirurgiczną (może polegać na otwartym zabiegu chirurgicznym lub leczeniu hybrydowym, łączącym metody otwartego leczenia chirurgicznego i wewnątrznaczyniowe)1,31-33.
Podejmując decyzję o leczeniu chirurgicznym, należy uwzględnić obraz kliniczny, lokalizację zmian i dostępność materiału żylnego do wykonywania pomostów1,31-33. Wybrane zalecenia dotyczące leczenia inwazyjnego w przypadku choroby tętnic kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Wybrane zalecenia dotyczące leczenia inwazyjnego w przypadku chorób tętnic obwodowych
Podsumowanie
Choroba tętnic obwodowych jest powszechną, ale często nierozpoznawaną manifestacją miażdżycowej choroby naczyń krwionośnych. Chromanie przestankowe – klasyczny, ale występujący tylko u części pacjentów objaw choroby tętnic obwodowych – obniża jakość życia i ogranicza mobilność. Nawet jeśli pacjenci z chorobą tętnic obwodowych nie zgłaszają żadnych objawów lub zgłaszają objawy nietypowe, występują u nich zaburzenia funkcjonalne i są oni narażeni na niekorzystne zdarzenia dotyczące kończyn, w tym ostre i przewlekłe niedokrwienie wymagające rewaskularyzacji lub amputacji.
W terapii pacjentów z przewlekłą chorobą naczyń powinny być stosowane zalecenia niefarmakologiczne, czyli nadzorowany trening fizyczny oraz zaprzestanie palenia tytoniu. W celu obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego należy wdrażać optymalne leczenie hipotensyjne (wykorzystanie antagonistów układu renina-angiotensyna-aldosteron), leczenie hipolipemizujące i przeciwpłytkowe. W razie wskazań powinno się wykonać rewaskularyzację.