dr hab. n. med. i n. o zdr., prof. IMP Andrzej Marcinkiewicz

Administracyjnie wymuszone, powszechne i cykliczne lekarskie badania profilaktyczne pracowników dają szansę na wczesne wykrywanie cukrzycy, a także pozwalają wpływać na postawy pacjentów, w tym na stosowanie się do zaleceń lekarskich. Postępowanie lekarsko-orzecznicze w medycynie pracy u osób z cukrzycą ma na celu ustalenie możliwości wykonywania pracy w warunkach zawodowych, które mogą przyczyniać się do rozwoju lub pogorszenia przebiegu choroby bądź na stanowiskach wymagających określonej sprawności psychofizycznej, wynikającej z wyższego ryzyka wypadku albo od której zależy bezpieczeństwo publiczne.

Profilaktyczna rola medycyny pracy w Polsce

W Polsce ponad 15 mln osób aktywnych zawodowo zatrudnianych na podstawie przepisów Kodeksu pracy, a także uczniowie, słuchacze i studenci w trakcie praktycznej nauki zawodu podlegają obowiązkowym i cyklicznym badaniom profilaktycznym związanym z narażeniami zawodowymi. Obligatoryjność badań pracowników narzuca art. 229 § 4 Kodeksu pracy, zgodnie z którym pracodawca nie może dopuścić do wykonywania czynności zawodowych pracownika bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku¹. Konieczność powtarzania badań wynika z kolei z Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy². Te 2 cechy plus powszechność badań pracowników sprawiają, że corocznie ponad 5 mln osób trafia do poradni medycyny pracy, co daje niepowtarzalną szansę na realizację działań przyporządkowanych wszystkim szczeblom profilaktyki zdrowotnej^3,4:

• prewencję pierwotną, która powinna być wdrażana wobec pacjentów-pracowników z grup ryzyka, niekorzystających w związku z brakiem dolegliwości ze świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) czy oferowanych także bezpłatnie badań przesiewowych
• prewencję drugorzędową, ukierunkowaną na wczesne wykrywanie chorób w ich pierwszej, bezobjawowej fazie, gdy poczucie zdrowia wśród pacjentów nie stwarza u nich potrzeby korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej
• prewencję trzeciorzędową, która powinna być prowadzona u pacjentów-pracowników z już rozpoznanymi chorobami, ale niewłaściwie kontrolowanymi, nieuzyskujących oczekiwanych efektów terapeutycznych.

Administracyjnie wymuszone cykliczne badania lekarskie pracowników pozwalają wpływać na postawy pacjentów, w tym na stosowanie się do zaleceń lekarskich. Lekarz medycyny pracy może bowiem skrócić termin kolejnego obowiązkowego badania okresowego i uzależnić kolejną decyzję orzeczniczą od tego, czy pacjent zrealizuje postawione przed nim zadania diagnostyczno-terapeutyczne (np. zgłoszenie się do lekarza POZ lub innego prowadzącego leczenie cukrzycy, kontrolowanie glikemii, systematyczne przyjmowanie leków, ustalenie potrzeby ewentualnej modyfikacji terapii itp.).

Dlaczego cukrzyca staje się codziennym wyzwaniem w poradni medycyny pracy

Przepisy prawne ukierunkowują zakres badań profilaktycznych pracowników na ocenę tych narządów i układów, które są krytyczne dla niepożądanych efektów narażeń zawodowych. W poprzednich latach stężenie glukozy określane było jedynie u pracowników narażonych na disiarczek węgla i niektóre pestycydy oraz u tych, którzy kierowali pojazdem w ramach obowiązków służbowych. Sytuacja diametralnie zmieniła się od 14 grudnia 2020 r., gdy zaczęły obowiązywać zaktualizowane po 24 latach wskazówki metodyczne w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników⁵. Zgodnie z nimi podczas badań wstępnych, okresowych lub kontrolnych należy ocenić poziom glikemii u pracownika, jeśli wykonuje on lub podejmuje pracę w narażeniu na następujące czynniki niebezpieczne, szkodliwe lub uciążliwe^2,5:

• mikroklimat gorący (kolejna kontrola stanu zdrowia maks. co 3 lata, a po 45 r.ż. co 2 lata)
• mikroklimat zimny (kolejne badania co 3 lata, po 45 r.ż. co 2 lata, a w przypadku pracy w szczególnie niskich temperaturach, poniżej −25°C, nawet po 3 lub 6 miesiącach)
• związki kwasu dichlorofenoksyoctowego, np. dichlorprop, mekoprop (badania okresowe co rok)
• disiarczek węgla (badania okresowe co 2-3 lata)
• praca na wysokości (do 25 r.ż. badania okresowe wykonuje się co 3 lata, od 25 r.ż. do 50. r.ż. co 2-3 lata, a powyżej 50 r.ż. co 1-2 lata)
• praca na stanowiskach związanych z kierowaniem pojazdami, szkoleniem i egzaminowaniem kierowców (badania okresowe w zależności od wieku co 30 miesięcy-5 lat).

W zaktualizowanym rozporządzeniu zmieniono także kryteria pracy na wysokości, uznając potrzebę oceny kwalifikacji zdrowotnej u wszystkich pracowników, którzy wykonują pracę na powierzchni znajdującej się co najmniej 1 m nad poziomem podłogi lub ziemi, a więc u większości pracowników budowlanych, serwisów sprzątających czy technicznych, a nawet biurowych, jeśli wymagane jest skorzystanie z niewiele ponad metrowej drabiny.

W konsekwencji u znaczącej grupy pracowników należy obecnie oznaczać stężenie glukozy, co zwiększa potrzebę odpowiedniego postępowania z osobami ze stanem przedcukrzycowym, cukrzycą świeżo rozpoznaną lub wieloletnią, ale niewłaściwie kontrolowaną.

Trzeba przy tym pamiętać o kluczowej różnicy pomiędzy badaniami w gabinecie lekarza medycyny pracy a badaniami u pozostałych lekarzy realizujących świadczenia z zakresu podstawowej czy specjalistycznej opieki zdrowotnej. Do lekarza medycyny pracy zgłaszają się bowiem osoby zmuszone powodem administracyjnym, a nie w związku z manifestującym się u nich problemem zdrowotnym. W konsekwencji podczas badań wstępnych, okresowych i kontrolnych lekarz może mieć do czynienia z następującymi sytuacjami:

1. Pracownik bez rozpoznanej cukrzycy:
   • czujący się dobrze, bez dolegliwości i z dotychczas prawidłową glikemią lub niebadający glikemii
   • czujący się dobrze, bez dolegliwości i z nieprawidłowymi, ale ignorowanymi przez niego wynikami glikemii
   • z nieprawidłowymi wynikami glikemii w przeszłości, świadomy tego, ale niekontrolujący systematycznie stanu zdrowia (kontrola tylko podczas badań okresowych pracowników)
   • z nieprawidłowymi wynikami glikemii w przeszłości, świadomy tego i systematycznie kontrolujący stan zdrowia w np. POZ
   • odczuwający objawy choroby lub świadomy nieprawidłowych wyników glikemii, ale celowo ukrywający przed lekarzem medycyny pracy swoje problemy zdrowotne w związku z obawą o utratę możliwości podjęcia nowej lub wykonywania dotychczasowej pracy.
2. Pracownik z cukrzycą rozpoznaną w przeszłości:
   • skutecznie kontrolowaną, pozostający pod opieką lekarza prowadzącego
   • nieleczoną lub nieskutecznie kontrolowaną
   • celowo ukrywający przed lekarzem medycyny pracy swoje problemy zdrowotne w związku z obawą o utratę możliwości podjęcia lub wykonywania dotychczasowej pracy.
3. Pracownik ze świeżo rozpoznaną cukrzycą:
   • pacjent dotychczas twierdzący, że nie choruje na cukrzycę, u którego chorobę rozpoznano podczas obecnie przeprowadzanych badań profilaktycznych
   • pacjent na badaniach kontrolnych wynikających z absencji chorobowej spowodowanej niedawno wykrytą cukrzycą.

Postępowanie z pracownikiem bez cukrzycy w wywiadzie

W przypadku pracowników bez rozpoznanej wcześniej cukrzycy, którym – zgodnie z przepisami – oznaczono stężenie glukozy i stwierdzono nieprawidłową glikemię, lekarz medycyny pracy ma do wyboru 1 z 2 możliwości postępowania diagnostyczno-orzeczniczego:

1. Uzupełnić diagnostykę w poradni medycyny pracy i podjąć decyzję orzeczniczą.
2. Skierować pacjenta do lekarza POZ lub innego specjalisty w celu przeprowadzenia diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej i w razie potrzeby wdrożenia odpowiedniej farmakoterapii.

W pierwszym przypadku należy rozważyć wykonanie powtórnego badania glikemii na czczo metodą laboratoryjną, doustnego testu obciążenia glukozą lub oznaczenie hemoglobiny glikowanej (HbA_1c). Decyzja orzecznicza powinna być uzależniona od stwierdzonych zaburzeń gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo, upośledzona tolerancja glukozy lub świeżo rozpoznana cukrzyca) oraz stanowiska pracy i narażeń zawodowych.

Drugi przypadek wiąże się z koniecznością odroczenia decyzji orzeczniczej. Taka sytuacja uniemożliwia pacjentowi podjęcie nowej pracy lub kontynuowanie dotychczasowej, jeśli upływa termin ważności poprzednich badań okresowych. Dlatego też powinien on otrzymać zrozumiałe dla niego instrukcje, a w szczególności: