W drugiej perspektywie orzeczniczej lekarz medycyny pracy musi ustalić, czy stan zdrowia kandydata do pracy (lub pracownika) jest wystarczający, aby w ogóle mógł on podjąć (lub kontynuować), a następnie bezpiecznie realizować określone czynności zawodowe. Zgodnie ze wskazówkami metodycznymi w sprawie przeprowadzania badań profilaktycznych pracowników należy uwzględnić tu następujące zawodowe czynniki niebezpieczne, szkodliwe i uciążliwe, wymienione w załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia²:

• zagrożenia wynikające ze stałego dużego dopływu informacji i gotowości do odpowiedzi
• zagrożenia wynikające z pracy na stanowiskach decyzyjnych i związanych z odpowiedzialnością
• zagrożenia wynikające z narażania życia
• zagrożenia wynikające z organizacji pracy (praca pod presją czasu, nierównomierne obciążenie pracą)
• pracę związaną z obsługą narzędzi, maszyn, urządzeń i poruszających się poza drogami publicznymi pojazdów mechanicznych (takich jak wózki widłowe, koparkoładowarki itp.)
• pracę wymagającą sprawności psychoruchowej
• pracę na wysokości
• pracę na stanowiskach związanych z kierowaniem pojazdami, szkoleniem i egzaminowaniem kierowców
• pracę związaną z posługiwaniem się bronią palną
• inne prace związane z narażeniem na czynnik niebezpieczny.

U chorych na cukrzycę bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonywania pracy w wyżej wymienionych narażeniach i uciążliwościach zawodowych jest:

• nieświadomość hipoglikemii
• nawracająca ciężka hipoglikemia lub nawet jeden niewyjaśniony medycznie epizod ciężkiej hipoglikemii w przeszłości w porze czuwania
• zaawansowane powikłania cukrzycy ze strony narządu wzroku oraz inne upośledzające sprawność psychoruchową lub odczuwanie hipoglikemii
• opinia lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, stwierdzająca wysokie ryzyko hipoglikemii.

Warunkiem wydania pozytywnego orzeczenia powinno być uzyskanie opinii lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, pozwalającej ocenić ryzyko hipoglikemii lub innych powikłań mogących wpływać na sprawność psychofizyczną, najlepiej w formie wyżej opisanej karty konsultacyjnej⁷. Termin ważności orzeczenia powinien wynikać z oceny aktualnego stanu zdrowia oraz uwzględniać wszystkie sumujące się narażenia zawodowe występujące na stanowisku pracy, które mogą w krótkiej perspektywie wpływać na stężenie glukozy, a w dłuższej na przebieg choroby. Te narażenia to stres zawodowy, wysiłek fizyczny, praca zmianowa – nocna czy długotrwała, wymuszona praca siedząca.

Profilaktyczna rola kontroli zdrowia pracujących

Zgodnie z ustawą o służbie medycyny pracy podstawowym celem tego sektora opieki zdrowotnej jest ochrona zdrowia pracujących przed wpływem niekorzystnych warunków środowiska pracy i sposobu jej wykonywania oraz sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej, polegającej m.in. na kontroli zdrowia pracujących. Ta systematyczna kontrola powinna być prowadzona w celu aktywnego oddziaływania na poprawę warunków pracy przez pracodawcę i ograniczania w ten sposób ryzyka zawodowego. W jej ramach osoby pracujące powinny otrzymywać informacje i wskazania lekarskie odnośnie do sposobów zapobiegania niekorzystnym zmianom w stanie zdrowia⁸.

Dlatego lekarz medycyny pracy nie może skupiać się wyłącznie na orzecznictwie, ale powinien też wykorzystać obecność pracownika w poradni i przekazać mu zalecenia zmierzające do poprawy jego codziennego bezpieczeństwa podczas realizacji czynności zawodowych. Pracownik powinien:

• w razie potrzeby mieć szybki dostęp do wystarczającej ilości łatwo przyswajalnych węglowodanów
• posiadać glukometr i paski testowe do pomiaru stężenia glukozy w krwi
• w uzasadnionych przypadkach stosować system CGM
• nigdy nie ignorować symptomów hipoglikemii – jeśli podczas wykonywania czynności zawodowych pojawią się pierwsze objawy niedocukrzenia, należy zabezpieczyć stanowisko pracy i odstąpić od czynności grożących wypadkiem, następnie przyjąć łatwo przyswajalne węglowodany i odczekać co najmniej 15 min, żeby po ustąpieniu objawów i skontrolowaniu stężenia glukozy móc kontynuować pracę
• stosować się do zaleceń lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym systematycznie monitorować stężenie glukozy zarówno w domu, jak i w pracy, przestrzegać godzin przyjmowania leków, insuliny i spożywania posiłków o określonej wartości energetycznej, a także być aktywnym fizycznie
• w miarę możliwości samodzielnie dostosować tryb i godziny pracy tak, aby kontrolowanie choroby było możliwe
• poinformować o chorobie najbliższych współpracowników, bezpośredniego przełożonego czy pracodawcę, aby zwiększyć szansę na skuteczną pomoc w razie wystąpienia stanu nagłego z zaburzeniami świadomości.

Należy uświadomić pracownikowi ograniczenia w zakresie wykonywania pracy wymagającej wyjątkowo intensywnego wysiłku fizycznego oraz pracy w zawodach związanych z wysokim ryzykiem wypadku lub bezpieczeństwem publicznym, szczególnie jeśli występują lub pojawiłyby się po raz pierwszy incydenty hipoglikemii.

Współdziałając z pracodawcami, lekarze medycyny pracy powinni udzielać im (samym pracownikom także) porad dotyczących organizacji pracy, ergonomii, fizjologii i psychologii pracy. W przypadku pracowników z cukrzycą, mając na celu utrzymanie jak najdłużej ich aktywności zawodowej, a także ograniczenie absencji chorobowej, lekarze medycyny pracy powinni zachęcać pracodawców, aby w miarę możliwości:

• zapewnili stanowisko lub dostosowali warunki i harmonogram pracy, aby pozwolić na optymalne kontrolowanie choroby (m.in. możliwość zrezygnowania ze zmianowego trybu pracy, w tym pracy w godzinach nocnych)
• w przypadku wystąpienia incydentów hipoglikemii lub rozwoju powikłań przewlekłych zapewnili na potrzebny okres inne stanowisko pracy, jeśli dotychczas zajmowane mogłoby wiązać się z zagrożeniem bezpieczeństwa w miejscu pracy lub utrudniałoby pracownikowi kontrolowanie choroby.

Zawiadamianie o potrzebie weryfikacji prawa jazdy

Rycina 2. Zawiadomienie o potrzebie weryfikacji stanu zdrowia kierowcy

Jak już wyżej podkreślono, do poradni medycyny pracy zgłaszają się pacjenci nie z powodu pogorszenia swojego stanu zdrowia, odczuwanych dolegliwości lub po pomoc, lecz dlatego, że zostali do tego zmuszeni ze względów administracyjnych – po konkretne orzeczenie lekarskie. Niejednokrotnie w trakcie badania wychwytywane są nieprawidłowości w stanie zdrowia: nieuświadomione, lekceważone albo ukrywane. Mogą one też być krytyczne dla bezpieczeństwa samego pacjenta albo bezpieczeństwa publicznego, jeśli ma on uprawnienia do wykonywania czynności potencjalnie stwarzających większe ryzyko wypadku. Jeśli dotyczy to kierowania pojazdem, ustawodawca przewidział dla takich przypadków sprecyzowany sposób postępowania. Zgodnie z art. 75 ust. 1 pkt 5 ustawy o kierujących pojazdami⁹ lekarz może zawiadomić wydział komunikacji, że istnieją uzasadnione i poważne zastrzeżenia co do stanu zdrowia, które w przypadku posiadania prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem wymagają koniecznej i pilnej oceny predyspozycji zdrowotnych do kierowania ww. pojazdami i weryfikacji orzeczenia lekarskiego. W tym celu można wykorzystać wzór zawiadomienia (ryc. 2). Nie trzeba wpisywać ani rozpoznania, ani innych wrażliwych danych dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Wystarczy wskazanie podstawy prawnej, aby został on skierowany pod groźbą utraty prawa jazdy do właściwego dla niego terytorialnie wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy na badanie lekarskie, w wyniku którego jego dotychczasowe uprawnienia do kierowania pojazdem zostaną utrzymane, ograniczone lub cofnięte.